ACCOMPLISH

L’étude ACCOMPLISH est le premier essai à avoir évalué l’effet sur la morbi-mortalité de deux stratégies thérapeutiques débutant d’emblée par une association fixe antihypertensive. La combinaison benazépril/amlodipine a été comparée à la combinaison benazépril/hydrochlorothiazide. Nous ne reviendrons pas sur le dessin de l’étude, déjà longuement rapporté dans Cardiologie Pratique, pour insister sur certains points. La quasi totalité des patients inclus étaient déjà traités pour leur hypertension artérielle, 74 % d’entre eux par deux ou plus médicaments antihypertenseurs. Seulement 37,5 % des patients étaient contrôlés, avec une PA < 140/90 mmHg. Il s’agissait de patients à risque : 50 % d’obèses et 60 % de patients diabétiques. Le critère primaire de jugement associait la morbidité et la mortalité cardiovasculaire. La titration était effectuée pendant les 3 premiers mois de façon à obtenir la cible et, en cas de résultat insuffisant, une adjonction libre d’autres antihypertenseurs était autorisée à partir du 4e mois. Résultats Les valeurs moyennes déterminées à 30 mois de suivi étaient comparables dans les deux groupes, avec une différence de 0,7 mmHg en faveur de l’association IEC/inhibiteur calcique. La stratégie des combinaisons fixes prescrites précocement a permis d’obtenir un contrôle tensionnel remarquable chez une majorité de patients, avec un taux de patients à la cible voisin de 80 %. Mais, surtout, l’étude a dû être interrompue avant le terme prévu en raison d’une réduction très significative du risque évalué par le critère primaire de jugement (figure). Cette efficacité est observée sur les événements du critère principal et sur les événements cardiovasculaires durs : décès cardiovasculaire, infarctus non fatal et AVC non fatal. Figure. Résultat sur le critère primaire de jugement. Les messages d’ACCOMPLISH Une association fixe permet un meilleur contrôle tensionnel. Le diurétique n’est pas incontournable dans la construction d’une combinaison d’antihypertenseurs. Le dogme de la monothérapie chez tous les patients est remis en cause. La combinaison à un antagoniste calcique optimise la prévention, c’est dire l’intérêt particulier de l’association des bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA2) chez l’hypertendu à haut risque.