Insuffisance cardiaque - Actualité thérapeutique

Bêtabloquants - L’étude CIBIS-III (Cardiac Insufficiency BIsoprolol Study) avec le bisoprolol avait montré que débuter le traitement par bêtabloquant pouvait être aussi bénéfique que de commencer par les antagonistes du SRAA, plus particulièrement chez les patients ayant une fréquence cardiaque élevée. - L’étude SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with heart failure) avec le nébivolol a aussi mis en évidence leur intérêt chez les patients plus âgés. A. Ahmed et coll. (Birmingham, Alabama, États-Unis) ont étudié dans 108 hôpitaux le devenir de 1 200 patients insuffisants cardiaques, âgés de 77 ans en moyenne, dont 26 % avaient une ordonnance comportant des bêtabloquants à la sortie de l’hôpital. - Les résultats sont très en faveur d’un traitement par bêtabloquant puisque la réduction du risque absolu a été de 7 % et celle du risque relatif de 19 % (p = 0,029) avec comme critère de jugement la mortalité globale. Cette réduction est surtout visible après un an. En outre, et cela est important pour la pratique de ville, l’utilisation des bêtabloquants ne s’est pas accompagnée d’un nombre plus important de réhospitalisations. Antagonistes de l’aldostérone Leur utilisation est de nouveau à l’ordre du jour. - Après l’étude RALES (Randomized ALdactone Evaluation Study), déjà ancienne avec la spironolactone, nous avons les excellents résultats de l’étude EPHESUS (EPlerenone in HEart failure Safety and efficacy and sUrvival Study) avec l’éplérénone. Ainsi, les nouvelles recommandations de l’AHA font état de la nécessité de prescrire des antagonistes de l’aldostérone chez les patients en IC, qu’elle soit modérée ou sévère ou ayant eu une récente décompensation ventriculaire gauche après infarctus. Les recommandations privilégient leur utilisation en association avec les diurétiques de l’anse. L’association IEC et ARA II doit être bien sûr surveillée étroitement.   Défibrillateurs Dans l’IC, 40 % des patients ayant une cardiopathie dilatée vont mourir d’une arythmie ventriculaire. Les recommandations actuelles se fondent sur les résultats des études MADIT(Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) et SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death - Heart Failure Trial) et démontrent le bénéfice de l’implantation d’un défibrillateur en prévention secondaire chez les patients ayant des tachycardies ventriculaires. De même, le défibrillateur est recommandé chez les patients : • en insuffisance cardiaque chronique avec fraction d’éjection basse et ayant eu une syncope non documentée, • ou encore chez les patients ayant une fraction d’éjection < 30 % avec une insuffisance cardiaque légère à modérée, mais dont l’espérance de vie est supérieure à un an, • enfin, il est indiqué chez tout patient en IC chez qui l’association bêtabloquant + IEC + AAII n’a pas apporté d’amélioration.