Actualités de la prise en charge des syndromes coronaires aigus

REALITY Cette étude est la première grande étude randomisée à comparer le CypherTM (sirolimus SA) au TaxusTM (paclitaxel SA). Ce travail a porté sur 1 386 patients dans plus de 90 centres à travers le monde. • Dans les critères d'inclusion, les patients présentaient moins de trois lésions à traiter sur le réseau natif de diamètre, compris entre 2,25 et 3,0 mm. • Les critères d'exclusion étaient une lésion du tronc non protégée, un syndrome coronaire aigu (SCA) < 72 heures, les lésions ostiales, les patients présentant une fraction d'éjection < 25 %, les occlusions totales et les resténoses intrastents. Au total, 1 353 patients et 1 911 lésions ont été traitées, avec respectivement 684 patients et 970 lésions dans le groupe Cypher et 669 patients et 941 lésions dans le groupe Taxus. Le pourcentage de diabétiques était similaire entre les deux groupes : 27,2 % (Cypher) et 28,7 % (Taxus), de même que le pourcentage de diabétiques insulinodépendants, respectivement, 6,9 vs 6,9 %. L'efficacité des procédures a été excellente et sans différence significative entre les deux groupes (tableau 1). Protocole Le traitement perprocédural a été identique dans les 2 groupes, et au cours du suivi tous les patients ont reçu 100 mg/j d'aspirine et une thiénopyridine durant au moins 6 mois chez les patients du groupe Taxus et au moins 2 mois chez les patients du groupe Cypher, selon les recommandations actuelles. Le critère principal de l'étude était la resténose angiographique à 8 mois, en intrastent et au niveau de la lésion. Aucune différence significative pour ces deux critères n'a été retrouvée à 8 mois, respectivement 7,0 vs 8,3 %, et 9,6 vs 11,1 % (figure 1). Pour les critères secondaires, l'analyse de l'évolution de la prolifération intrastent mais également au niveau des bords du stent montre des différences significatives en faveur Cypher (figure 2). En revanche, en resténose binaire, il n'existe aucune différence au niveau des bords proximaux et/ou distaux entre les deux groupes. Figure 1. REALITY : Resténose intrastent et au niveau de la lésion à 8 mois. Figure 2. Analyse intrastent et des marges du stent. Résultats Au cours du suivi, il a été mis en évidence un pourcentage plus élevé de thromboses de stent à 30 jours dans le groupe Taxus par rapport au groupe Cypher, respectivement 1,8 vs 0,4 % (p = 0,02). Mais il faut souligner que ces taux restent très faibles et que ces données doivent être confirmées à 12, 18 et 24 mois. Par ailleurs, l'analyse des facteurs prédictifs de thrombose intrastent sera difficile en raison du faible taux d'événements. REALITY confirme donc les excellents résultats en termes de resténose et de sécurité des stents actifs.   SIRTAX Seconde étude majeure, SIRTAX est une étude monocentrique sur l'ensemble des patients consécutifs, sans exclusion, en particulier les SCA (STEMI : 22 %, NSTEMI 23 %), et 20 % de patients diabétiques. Le critère principal était les événements cardiaques majeurs (ECM), et les critères secondaires : les taux de succès de la procédure et de resténose à 12 mois. Dans cette série, il existe une différence significative entre les deux groupes pour les ECM en faveur du groupe Cypher, respectivement 6,2 vs 10,8 % dans le groupe Taxus. Pour les critères secondaires, il existe également une différence significative en faveur du Cypher (figure 3). Figure 3. Sirtax : événements cardiaques majeurs (ECM) et resténose intrastent à 12 mois. Ces deux premières études comparatives sont majeures et confirment à grande échelle la valeur de ces deux stents actifs, mais les différences significatives discordantes entre les 2 groupes devront être confirmées à long terme. L'analyse des sous-groupes apportera sans aucun doute des informations sur la meilleure stratégie patient/lésions.   ISAR-DIABETES Cette étude a également comparé la stratégie des stents actifs chez les patients diabétiques ; les résultats sont également en faveur du Cypher (tableau 2). Elle confirme les excellents résultats des stents actifs chez ces patients à haut risque de resténose mais également l'importance de la prise en charge du diabète : en effet, malgré un taux de resténose plus élevé dans le groupe Taxus, le taux de revasularisation n'est pas différent entre les deux groupes.   TAXUS V Parallèlement, G. Stone a présenté les résultats de TAXUS V, une étude randomisée de plus de 1 150 patients, dont 31 % de diabétiques, comparant un stent non actif au stent Taxus pour traiter des lésions complexes, en particulier des artères de petit calibre et des implantations multiples de stents avec le problème de chevauchement. Dans la population générale, il existe un bénéfice significatif en termes d'ECM (figure 3), mais également de taux de resténose, respectivement 33,9 vs 18,9 % (p < 0,001) en faveur du Taxus. Il est important d'observer que le taux de thrombose intrastent est très bas et sans différence entre les deux groupes (0,7 vs 0,7 %). Figure 4. Taxus : Population totale. L'analyse du sous-groupe des artères de petit calibre confirme le bénéfice de ce stent actif et surtout reste déstabilisante sur le taux de thrombose intrastent, identique dans les deux groupes à 9 mois (figure 5). Les implantations multiples ont été nombreuses ayant inclus ce travail, 379 patients, soit un tiers de la population avec une implantation moyenne de 44 mm d'endoprothèse. Comparativement au groupe témoin, le groupe avec stent actif présente des retards de flux au niveau des branches (41,9 vs 28,6 %, p = 0,016), mais aucune différence significative n'apparaît en termes d'occlusion des branches. Une des hypothèses des auteurs serait la taille du polymère, mais d'autres travaux seront nécessaires pour le confirmer. Figure 5. Taxus V : Artère < 2,5 mm, Résultats à 9 mois. Figure 6. Taxus V : Implantation multiple. Résultats à 9 mois. Une endoprothèse biodégradable Si les études sont cohérentes et très favorables aux stents actifs, une nouvelle endoprothèse de type biodégradable a été présentée par une équipe allemande à l'ACC 2005. Les 5 premiers patients ont été implantés avec une dégradation qui semble complète à 6 semaines. Les intérêts sont majeurs : amélioration de la biocompatibilité, reconstitution at integrum du vaisseau, plate-forme possible à des stents actifs, limitation de l'utilisation des antiagrégants à long terme.   ARMYDA-2 Pour les cardiologues interventionnels, la dose de charge de clopidogrel reste une question toujours débattue. L'étude ARMYDA-2 a randomisé en deux doses de charge (300 mg versus 600 mg) une population de 255 patients avec un angor stable ou NSTEMI. Sur le critère principal combiné (décès, infarctus ou revascularisation), un bénéfice significatif a été obtenu avec la forte dose (5 vs 15 %, p = 0,014), essentiellement par la réduction des infarctus perprocéduraux, définis par une élévation des marqueurs supérieure à 3 fois la normale. Dans le même temps, les auteurs ne notent aucune hémorragie majeure et seulement 0,8 % d'hémorragies mineures dans les deux groupes.   Retour sur la clinique La clinique et le bon sens sont parfois oubliés dans la prise en charge des SCA. Deux études présentées à l’ACC 2005 vont dans ce sens et sont surtout applicables dans notre pratique quotidienne. - L'optimisation du STEMI reste centrée sur une prise en charge la plus rapide possible et surtout vers la recanalisation la plus précoce possible. Mille patients du registre USIK 2000 présentant un STEMI ont été comparés en fonction de leur mode d’admission : admission directe en cardiologie (groupe direct : 78,7 %), ou passage par les urgences (groupe urgences : 21,3 %). Dans ce travail, P.-G. Steg montre que les patients du groupe urgences sont plus âgés (66,2 ± 14,8 vs 63,1 ± 14,6 ans ; p = 0,001), plus fréquemment des femmes (31 vs 22,4 %, p = 0,005). Le taux de reperfusion est significativement plus bas dans le groupe urgences, 70,1 vs 56,8 %, p < 0,01. Les auteurs montrent également une augmentation significative à 5 jours de la mortalité, 5,1 % versus 9,4 % (p < 0,01). Après ajustement, le passage par les urgences apparaît dans ce travail comme un facteur prédictif de mortalité à court terme (OR = 3,079, p = 0,006). Une douleur prolongée est de mauvais pronostic - Scirica de l'équipe de Sabatine, Gibson et Cannon de Boston, a évalué l'impact de la durée de la douleur angineuse au cours du NSTEMI chez 6 963 patients des bases OPUS et TIMI 16. L'hypothèse était simple : l'absence de résolution de la douleur serait de mauvais pronostic. Les patients ont été classés en trois groupes : résolution de la douleur (n = 3 426) avant l'hospitalisation, résolution moins de 30 minutes après l'hospitalisation (n = 555) et durée de la douleur plus de 30 minutes après l'hospitalisation (n = 2 332). Cette stratification simple est associée aux événements cardiaques majeurs à 30 jours (tableau 3).         La glycémie en USIC : un facteur de risque La voie métabolique à la phase aiguë du SCA a été largement présente au cours des sessions. Une stratification de plus en plus précise du niveau de la glycémie à jeun est utilisée et représente un facteur prédictif d'événements cardiaques hospitaliers (tableau 4). Après ajustement, le niveau de la glycémie à jeun est un facteur prédictif d'événements majeurs hospitaliers respectivement : glycémie à jeun 100-110, 110-126, et 126 mg/l (OR 1,66 [IC 95 % : 1,05-2,61] ; p = 0,028 ; OR 2,10 [IC 95 % 1,19-3,40]; p = 0,008 ; OR 3,00 [IC 95 % : 2,05-4,39], p < 0,001). Ces résultats montrent également que, pour le cardiologue, le contrôle de la glycémie dès la phase hospitalière doit être une réelle préoccupation pour optimiser la prise en charge.