ADVANCE : mieux prévenir les événements cliniques graves chez le diabétique

L'étude UKPDS (UK Prospective Diabetes Study {BMJ 1998}) avait montré que le traitement de l’HTA des patients diabétiques réduisait leur taux de complications mais n’avait pu préciser si un bénéfice additionnel pouvait être obtenu chez les diabétiques non hypertendus. D’autre part, à l’heure actuelle, les diabétiques sont largement traités par des inhibiteurs du système rénine angiotensine et des statines. Dès lors, une question restait en suspens : peut-on encore améliorer la prévention des complications cardiovasculaires et rénales des diabétiques traités selon les pratiques médicales actuelles et ce, quel que soit leur niveau tensionnel initial ?   Une étude de grande envergure ADVANCE représente la plus grande étude jamais réalisée chez des diabétiques (11 140 patients) et avait pour but d’évaluer sur une large population de patients diabétiques les effets de l’ajout d’une association fixe perindopril/indapamide aux traitements habituels, sur la prévention des complications macro- et microvasculaires.   Méthode Les patients diabétiques de type 2 ont été inclus de façon randomisée pour recevoir en double aveugle en sus du traitement en cours, soit l’association fixe perindopril/indapamide, soit du placebo. Dans le groupe actif, les sujets recevaient un comprimé de perindopril 2 mg/indapamide 0,625 mg pendant 3 mois (Preterax®), puis l’association perindopril 4 mg/indapamide 1,25 mg (Bipreterax®) pendant toute l’étude.   Critères d’inclusion • Ont été inclus des diabétiques de type 2 de plus de 55 ans ayant au moins 1 des facteurs de risque suivants : – âge > 65 ans, – antécédent majeur d’événements macro- ou microvasculaires, – ancienneté du diabète > 10 ans, – tabagisme actif, – hypercholestérolémie. Les diabétiques inclus dans l’essai étaient, ou non, hypertendus. Les autres traitements à visée cardiovasculaire étaient laissés à la discrétion de chaque praticien, à l’exception des diurétiques thiazidiques qui devaient être arrêtés et remplacés, et de tout autre IEC que le perindopril. Figure 1. Réduction de la pression artérielle. Résultats Après un suivi de 4,3 ans, une différence de 5,6 mmHg de la PAS et de 2,2 mmHg de la PAD a été observée en faveur du groupe Preterax® malgré une prescription plus importante d’antihypertenseurs dans le groupe placebo (PAS/PAD groupe Preterax® = 134,7/74,8 mmHg vs PAS/PAD groupe placebo 140,3/77 mmHg, p < 0,0001). Le risque d’événements macro- ou microvasculaires (critère principal d’évaluation) a été réduit significativement de 9 % dans le groupe Preterax®/Bipreterax® (15,5 % vs 16,8 %, p = 0,04). De même la mortalité totale a diminué de 14 % (7,3 % vs 8,5 %, p = 0,03), essentiellement en rapport avec une baisse significative de la mortalité cardiovasculaire de 18 % (3,8 % vs 4,6 %, p = 0,03). Le nombre d’événements coronaires a été également significativement diminué (14 %, p = 0,02) alors qu’on observe une tendance en faveur du groupe Preterax/Bipreterax pour les accidents vasculaires cérébraux (6 %, p = 0,42). Enfin, un effet bénéfique a été retrouvé sur la prévention des atteintes rénales (réduction de 21 %, p < 0,0001), en particulier de la microalbuminurie. Figure 2. Résultats principaux de l’étude ADVANCE. Une nouvelle avancée dans la prise en charge des diabétiques L’étude ADVANCE démontre le bénéfice de l’association fixe perindopril/indapamide dans une population de diabétiques de type 2 ayant déjà, comme souvent dans ce type d’essai thérapeutique, une prise en charge optimale des facteurs de risque cardiovasculaire avec une large prescription d’antihypertenseurs, de statine et d’aspirine.   En bref Cette étude de grande ampleur vient souligner le bénéfice pronostique de l’ajout de l’association perindopril/indapamide chez les patients diabétiques, quels que soient leur niveau tensionnel ou leurs traitements associés. Ces bénéfices observés dans l’étude ADVANCE, extrapolés à la moitié de la population diabétique dans le monde, permettraient de sauver un million et demi de vies sur une période de 5 ans.   En pratique   Preterax®/Bipreterax® est une bithérapie antihypertensive consistant en une association dans le même comprimé de deux principes actifs : un IEC, le perindopril et un diurétique thiazidique, l’indapamide. Comme le signalent les auteurs de l’article du Lancet dans leur conclusion : « L’étude ADVANCE démontre que l’utilisation en routine de l’association perindopril-indapamide chez les diabétiques diminue le risque de décès et de complications macro- et microvasculaires, quels que soient le niveau initial de pression artérielle et les traitements à visée cardiovasculaire habituellement prescrits chez ces patients ».