Agir au cœur du continuum cardiovasculaire et au-delà : intérêt du blocage du SRA

L’HTA, première étape du continuum CV, est le premier facteur de risque responsable de la mortalité dans le monde. Aujourd’hui dans le cadre de la prise en charge de l’HTA, les recommandations françaises (HAS 2005) et les recommandations européennes (ESH 2007) sont d’accord pour dire que l’existence d’un retentissement de l’HTA sur les organes cibles signifie que le risque individuel du patient est plus important. Il existe pourtant une différence dans la stratification du risque cardiovasculaire entre les recommandations HAS et ESH. En effet un patient ayant une atteinte des organes cibles sera identifié comme un patient à haut risque par les recommandations HAS quels que soient les chiffres tensionnels alors que les recommandations ESH l’évalueront à risque modéré, fort ou très fort en fonction de ses chiffres tensionnels.   L’atteinte des organes cibles est ainsi un facteur prédictif du risque cardiovasculaire, un stade intermédiaire de la maladie cardiovasculaire. Si les recommandations françaises et européennes sont d’accord pour dire que cette atteinte doit être recherchée avant l’instauration d’un traitement, seules les recommandations européennes la recommandent après l’instauration du traitement et également pour suivre l’efficacité thérapeutique et l’évolution du risque.   Impact du blocage du SRA sur le coeur : de l’HTA à l’IC   La présence d’une HTA associée à d’autres facteurs de risque tels que le diabète, le tabagisme, l’hypercholestérolémie conduit progressivement à un remodelage puis à une dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique selon un processus qui s’étend sur des dizaines d’années. L’HVG entraîne une dysfonction ventriculaire diastolique tandis que la survenue d’un infarctus du myocarde favorise la dysfonction systolique, mécanismes conduisant à l’insuffisance cardiaque chronique puis au décès dans un délai assez bref, se comptant en mois.   L’étude SHEP a démontré le bénéfice du traitement sur l’incidence de la survenue de l’insuffisance cardiaque, dans toutes les classes d’âges, y compris après 80 ans. L’étude de Framingham avait montré que la normalisation tensionnelle diminuait le risque d’insuffisance cardiaque de plus de 50 %, ce bénéfice passant probablement et essentiellement par l’effet sur l’HVG. Les bêtabloquants et les diurétiques sont les moins efficaces pour réduire l’HVG, alors que les anticalciques et les antagonistes du système rénine-angiotensine permettent une régression de la masse ventriculaire gauche, ce qui améliore le pronostic.   L’intérêt des sartans   Le système rénine-angiotensine intervient à tous les niveaux du continuum CV et même au-delà. Il a en effet été montré qu’en bloquant le SRA on limite les répercutions délétères de l’HTA sur les différents organes cibles.   Le SRA est responsable au niveau du coeur d’inflammation, d’athérosclérose, d’hypertrophie, et de fibrose. Il a été démontré que le candésartan constituait une alternative thérapeutique en cas d’intolérance aux IEC ou en association aux IEC chez les patients dont la FEVG est 2 0,40 et qui restent symptomatiques. Il est recommandé de ne pas associer un triple blocage du système rénineangiotensine-aldostérone par IEC, sartans et antagonistes de l’aldostérone. Les sartans ont un rôle privilégié dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, notamment en cas d’HVG ou de diabète.   Le programme CHARM   Dans CHARM-Alternative, le candésartan diminue de 23%, à 3 ans, la mortalité cardiovasculaire ou les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Les critères secondaires sont également réduits de façon significative. Dans CHARM-Added, le candésartan entraîne un résultat significatif avec une réduction du critère principal d’au moins 15 %. Dans CHARM-Preserved, les résultats sont moins nets mais on observe une réduction significative des hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Si l’on regroupe l’ensemble des trois bras du programme CHARM (CHARM-Overall), le candésartan diminue globalement tous les critères de jugement.   Impact du SRA sur les artères, les reins, les yeux et le pancréas : actualités thérapeutiques   Il a été démontré au niveau du rein, qu’en bloquant le SRA, les AAII entraînaient une diminution de l’accumulation du collagène rénal et des marqueurs du stress oxydatif et avait un effet antialbuminurique. Au niveau des vaisseaux, l’angiotensine II est notamment liée à une augmentation de la synthèse de collagène et prolifération des CML. Une étude, réalisée en 2005 chez 15 patients diabétiques de type 2 hypertendus traités pendant 1 an, a évalué l’effet d’un AAII (candésartan) vs un IEC (enalapril) sur la fibrose vasculaire. Une diminution de l’accumulation du collagène dans les parois artérielle et des modifications du turn-over du collagène (diminution de la synthèse du collagène et augmentation de l’enzyme de dégradation du collagène) ont été observées uniquement chez les patients sous candésartan.   Le blocage du SRA entraine au niveau du pancréas une diminution de l’insulino-résistance. Des effets du type réduction de la fibrose des îlots de Langerhans, réduction de l’apoptose des cellules b, réduction du stress oxydant ont été démontrés chez l’animal et restent à confirmer chez l’homme.   Enfin au niveau de l’oeil la fixation de l’angiotensine II sur les récepteurs est responsable d’ischémie, d’angiogénèse, d’œdème maculaire, de phénomènes oxydatifs et d’inflammation péri-vasculaire ce qui entraîne une altération vasculaire rétinienne. L’effet du blocage du SRA sur la prévention primaire et la prévention secondaire de la rétinopathie diabétique a été étudié avec le candésartan qui a montré une réduction de 13% de la progression de la rétinopathie chez les DT2 normotendus ou hypertendus traités, mais cette réduction n’est pas significative. Une analyse post hoc définissant l’incidence de la rétinopathie par une évolution > 3 stades sur l’échelle ETDRS a démontré une réduction significative de 35% en faveur du candésartan.   En pratique   Les recommandations ESH soulignent le fait que les atteints infracliniques d’organes cibles de l’HTA contribuent à l’augmentation du risque CV global. Dans la prise en charge de l’hypertension, il est donc important de choisir des thérapeutiques qui en agissant de manière efficace sur le SRA, ont fait leurs preuves sur la morbi-mortalité et sur la réduction de l’atteinte des organes cibles. D’après un symposium des laboratoires AstraZeneca, avec la participation de P. Rossignol et A.-I. Tropéano Sous la présidence d’A.-A. Hagège et D. Logeart