Améliorer le devenir des patients à risque d’accident thrombo-embolique

Le score CHADS2 permet de classer les patients à haut risque, à bas risque et à risque intermédiaire d’AVC. Ces derniers bénéficient d’un traitement par antiagrégants plaquettaires de même que les patients à bas risque, mais peuvent aussi être sous AVK comme les patients à haut risque. Or, il apparaît de plus que les antiagrégants n’apportent que peu de bénéfice avec une efficacité inférieure à celle des AVK pour un taux d’hémorragies comparable. Dans les dernières recommandations européennes, ils ne font donc plus partie intégrante des stratégies thérapeutiques dans la FA.   Des nouveaux scores Un autre sujet de controverse était les limitations du score CHADS2 qui ne prenait pas en compte le sexe. Or, on sait qu’à âge égal, le risque embolique sur FA est plus important chez la femme que chez l’homme. L’âge de plus de 75 ans double le score et l’on prend désormais en compte les antécédents vasculaires, d’où un score maximum de 9 points, avec un nouvel acronyme : CHA2DS2-VASc. Mais l’innovation dans le choix d’un anticoagulant vient essentiellement de la mise au point d’un score hémorragique qui devient une aide complémentaire importante dans notre décisions de mise en place d’un traitement anticoagulant : il s’agit du score HAS-BLED : hypertension, altération de la fonction rénale ou hépatique, AVC, saignement, INR variable, âge supérieur à 65 ans et consommation d’alcool ou de traitements majorant le risque hémorragique (AINS, AAP, etc.). Le maximum du score est de 9 points.   Poser les bonnes indications À ce jour, le choix d’un traitement anticoagulant au long cours est limité puisque nous n’avons que les AVK, avec ce que cela suppose comme variations. Depuis quelques années sont étudiés d’autres agents, tels que les inhibiteurs directs de la thrombine comme le dabigatran ou des anti Xa comme le rivaroxaban. Ce dernier est déjà commercialisé sous le nom de Xarelto® dans les thromboses veineuses profondes post-chirurgie orthopédique. Il est actuellement étudié dans la FA avec l’étude ROCKET AF présentée par M. Patel (USA). Il s’agit d’un essai en double aveugle, randomisé comparant le rivaroxaban et la warfarine. Les patients inclus sont à haut risque d’AVC, 86,3 % ayant un score CHADS2 > 3. 54,8 % avaient déjà fait un AVC ou un AIT. À ce titre, cette étude concerne des patients plus à risque que ceux inclus dans les différents essais réalisés à ce jour, comme AMADEUS, SPORTIF V ou même RE-LY. Le critère de jugement primaire comprend les AVC et les emboles périphériques et le critère primaire de tolérance comprend les saignements majeurs et mineurs. Les résultats sont attendus à L’AHA en novembre prochain à Chicago. Ces essais thérapeutiques sont menés chez des patients extrêmement bien suivis, ce qui n’est pas le cas dans la vie réelle. Nous avons, en effet, tendance à surtraiter des patients à faible risque en les mettant sous AVK alors que le score CHADS2 ne l’indique pas. A contrario, nous hésitons à mettre des AVK chez des patients à haut risque en raison des risques hémorragiques. C’est ce qui ressort des différents registres à notre disposition, comme le AFNET Registry ou le European Heart Survey.   Clarifier la situation En outre, on remarque des disparités impressionnantes entre les différents pays ou même les différents centres pour un même type de patients. Un registre mondial est actuellement mis en place (Garfield Registry). Lancé en 2009, il couvrira en prospectif les 5 continents en incluant 50 000 patients ayant un diagnostic récent de FA avec au moins un facteur de risque d’AVC. On espère une phase de recrutement de 4 ans et une phase de suivi de 2 ans. Ce type de registre nous permettra de voir les différences et le niveau de prise en charge des patients en FA et d’améliorer ainsi non seulement nos connaissances, mais aussi notre prise de conscience des réels éléments décisionnels dans notre pratique quotidienne. D’après un symposium des laboratoires Bayer Schering Pharma et la communication de G. Lip (Angleterre)