Année 2010 : vers de nouveaux défis dans l’HTA

L’inhibition directe de la rénine : de nouvelles perspectives D’après C. Thuillez (Rouen) et X. Girerd (Paris) Le blocage du SRAA a considérablement évolué avec la découverte et la mise à disposition d’un inhibiteur direct de la rénine : l’aliskiren, commercialisé sous le nom de Rasilez®.   Plusieurs éléments caractérisent l’aliskiren • L’action sur l’ARP (activité rénine plasmatique) est le premier élément discriminant. En effet, de tous les inhibiteurs du SRAA (HCTZ, IEC, AAII, aliskiren), seul l’aliskiren diminue considérablement l’ARP dont on sait qu’elle est un facteur de risque indépendant de l’apparition d’une pathologie cardiovasculaire. Plus celle-ci est haute, plus le risque de décès cardiovasculaire, d’infarctus ou même de la mortalité totale est élevé. • Des propriétés pharmacocinétiques parfaitement adaptées à un traitement au long cours : une demi-vie longue de 40 heures sans ajustement des posologies en cas d’insuffisance rénale ou hépatique, une monoprise quotidienne, dans le traitement de l’hypertension artérielle. – Une efficacité réelle sur les 24 heures avec un rapport vallée/pic atteignant 98 % après 24 heures pour la PAD. – Une bonne tolérance de cette molécule, comparable à celle du placebo, parmi les effets secondaires les plus fréquents, on note une incidence plus importante de diarrhées (le plus souvent transitoires et survenant en début de traitement). • Enfin, les preuves cliniques obtenues par l’aliskiren sont nombreuses. L’efficacité antihypertensive est comparable, ou même supérieure, à celle des autres classes d’antihypertenseurs, et plus particulièrement les IEC et les ARA2. Cette efficacité est supérieure aux diurétiques thiazidiques et même à l’IEC de référence, le ramipril, dans les HTA légères à modérés et chez les plus de 65 ans. En association avec d’autres antihypertenseurs, Rasilez® s’est révélé synergique avec toutes les grandes classes thérapeutiques antihypertensives.   Les données cliniques de l’HAS et les associations « Rasilez bénéficie de 2 dosages à 150 et 300 mg/j en une prise quotidienne. En comparaison avec l’HCTZ, il démontre une supériorité chez les hypertendus de grades I et 2 ainsi que chez les hypertendus de plus de 65 ans. En comparaison avec le ramipril à 5 ou 10 mg, Rasilez® est supérieur chez les hypertendus de grades 1 et 2, chez les hypertendus de plus de 65 ans et chez les hypertendus diabétiques. En comparaison avec l’irbésartan, Rasilez® se révèle supérieur chez les hypertendus avec syndrome métabolique (HAS). » L’association de l’aliskiren + AA2 s’est révélée synergique sur la baisse des chiffres tensionnels, alors que les résultats de l’étude ONTARGET avaient démontré l’absence d’efficacité supplémentaire de l’association IEC + AA2 par rapport à un IEC seul. On peut en effet envisager un mécanisme physiopathologique plus compréhensible et plus prometteur. En effet, avec l’association AA2 + aliskiren : ce dernier bloque l’activité rénine plasmatique et donc la quantité de rénine circulante capable de transformer l’angiotensinogène en angiotensine 1. Celle-ci, en concentration plasmatique évidemment moindre, sera transformée en angiotensine 2 pour être bloquée par l’AA2. Il ne s’agit donc plus de phénomènes de contre-régulations additives comme cela était le cas avec l’association AA2 + IEC, avec une augmentation plus importante encore de l’activité rénine plasmatique, mais bien un effet régulateur contrôlé dont le seul facteur limitant est le taux de rénine circulante. Les études de morbi-mortalité en cours avec Rasilez® sont au nombre de 4 et s’échelonneront entre 2012 et 2015 dans différents domaines pathologiques cardiovasculaires : l’étude ALTITUDE, chez 8 600 patients diabétiques de type 2, l’étude ATMOSPHERE, dans l’insuffisance cardiaque avec FEVG < 35 %, chez 6 600 patients, l’étude ASTRONAUT sur 1 800 patients en insuffisance cardiaque aiguë avec un taux de BNP > 400 mg, enfin, l’étude APOLLO, chez les patients âgés ayant une PAS comprise entre 130 et 180 mmHg. Rappelons que le coût du traitement journalier est de 0,82 €/jour, quel que soit le dosage. Il est comparable au moins cher des sartans, l’olmésartan, ce qui le situe dans une moyenne de prix tout à fait satisfaisante en termes de santé publique.   Nouvelles recommandations de l’ESC et associations thérapeutiques D’après S. Laurent (Paris) Les nouvelles recommandations de l’ESC dans l’HTA ont été publiées dans J. Hypertension (2009 ; 27 : 2121-58). En tant que participant actif à l’élaboration de ces recommandations, l’orateur souligne qu’il s’agit de recommandations intermédiaires rendues nécessaires en raison de la publication, depuis 2007, de plusieurs études majeures, essentiellement chez les patients à haut risque cardiovasculaire : l’évolution actuelle va en effet dans le sens de l’utilisation de combinaisons à pleine dose d’emblée et, parfois, de la nécessité d’introduire rapidement un 3e médicament chez ce type de patients. Les combinaisons préférentielles, au regard des nouveaux essais, comprennent les associations entre un inhibiteur du système rénine-angiotensine, un inhibiteur calcique et un diurétique. C’est la raison pour laquelle il faut souligner l’intérêt des associations fixes pouvant associer jusqu’à 3 principes actifs. En effet, 20 % des patients hypertendus nécessitent plus de deux médicaments antihypertenseurs pour atteindre les valeurs cible en termes de PA. Dans les mois qui viennent, nous aurons à notre disposition la première trithérapie fixe : EXFORGE HCT associant dans le même comprimé le valsartan, l’amlodipine et l’hydrochlorothiazide. Un essai mené chez 2 271 patients ayant une HTA modérée à sévère (PAS > 145 mmHg et une PAD > 100 mmHg) montre que cette trithérapie permet de baisser les chiffres tensionnels de 50 % après 8 semaines de traitement avec une tolérance comparable à celle des bithérapies. D’après un symposium du laboratoire Novartis Sous la présidence de M. Brunier (Lausanne) et Y. Cottin (Dijon)