Antagoniste calcique : vasodilatation et protection rénale

L'effet protecteur des anticalciques Beaucoup d’études et métaanalyses ont permis de démontrer que les anticalciques : • permettaient une diminution des événements cardiovasculaires, au même titre que les IEC et les bêtabloquants, • avaient une excellente efficacité antihypertensive entraînant des effets secondaires bénins et réversibles, • prévenaient la dégradation de la fonction rénale dans l’insuffisance rénale chronique modérée sans protéinurie.   La néphroprotection Le rôle néphroprotecteur des anticalciques a été moins bien démontré dans l’insuffisance rénale chronique avec protéinurie, où les antagonistes du système rénine-angiotensine (SRA) ont apporté de nombreuses preuves de leur efficacité : les antagonistes du SRA permettent de diminuer de 55 % le risque de passer de la microalbuminurie à la macroalbuminurie. Pour assurer une bonne néphroprotection, il faut obtenir un bon contrôle des chiffres tensionnels avec un objectif de pression artérielle < 125-75 mmHg et une protéinurie < 0,5 g/j. Si le choix de 1re intention se porte sur les IEC ou les ARA II, il faut souligner qu’une association antihypertensive est souvent nécessaire pour contrôler ces patients.   Différence entre antagonistes du SRA et anticalciques   Les antagonistes du SRA agissent préférentiellement sur l’artériole efférente du glomérule Les dihydropiridines ont quant à eux une action sur les résistances vasculaires des artérioles glomérulaires afférentes et efférentes, entraînant une diminution de la pression intraglomérulaire. Parmi les dihydropiridines, la lacidipine, la lercanidipine et la manidipine ont un profil particulier, caractérisé par leur très grande lipophilie, permettant une très forte affinité pour ses récepteurs et un relarguage très progressif. À baisse tensionnelle égale, les anticalciques ne sont pas tous comparables sur leur action sur la protéinurie. Ainsi, à baisse tensionnelle égale, la manidipine entraîne-t-elle une réduction plus marquée de la microalbuminurie que l’amlodipine. La manidipine aurait donc un effet sur l’artériole efférente plus marqué, indépendamment de l’effet tensionnel, avec pour conséquence l’absence de phénomène d’hyperfiltration et donc, un effet néphroprotecteur.   Effets secondaires La manidipine se caractérise également par la faible fréquence d’œdèmes des membres inférieurs, notés dans moins de 20 % des cas versus 58 % sous amlodipine. Un des mécanismes à l’origine de ces œdèmes serait la veinoconstriction postcapillaire, favorisée par le baroréflexe sympathique. Cette activation sympathique a un effet délétère se traduisant par un remodelage artériolaire, une action athérogène, des troubles du rythme et de l’excitabilité et un remodelage cardiaque. À la différence de l’amlodipine, la manidipine n’entraîne pas d’élévation du taux des catécholaminesplasmatiques et donc, pas de veinoconstriction, ceci expliquant la moindre fréquence des œdèmes.   Au total   Au sein de la classe des dihydropiridines, la manidipine semble se différencier par son action sur l’artériole glomérulaire efférente, jouant un rôle néphroprotecteur propre et sur la moindre fréquence des oedèmes des membres inférieurs, s’expliquant par l’absence de veinoconstriction capillaire. D’après une session scientifique modérée par R. Isnard (Paris) et J.-C. Daubert (Rennes) ; orateurs : S. Laurent (Paris) et S. Richard (Montpellier). Avec le soutien des Laboratoires Chiesi.