Antiagrégation plaquettaire orale et syndromes coronaires aigus : où en sommes-nous ?

Comment gérer l’antiagrégation plaquettaire orale à la phase initiale des syndromes coronaires aigus (SCA) ? D’après Y. Cottin (Dijon)   Selon les récentes données du registre Euroheart Survey, la place des IDM avec sus-décalage de ST au sein des SCA décroît progressivement avec l’âge : de 38 % chez les sujets < 55 ans, elle diminue à 25 % chez ceux > 85 ans. Les recommandations sur l’utilisation de l’aspirine Il est recommandé d’administrer, le plus tôt possible, une dose d’aspirine de 160/325 mg. Après angioplastie, la posologie au long cours est de 75 à 162 mg/j. Dans les IDM avec sus-décalage de ST traités par fibrinolyse, une métaanalyse récente a montré que la dose initiale de 162 mg paraît aussi efficace sur la réduction des complications ischémiques et comporte moins de risque hémorragique que la dose initiale de 325 mg. Les recommandations ESC 2007 sur l’utilisation du clopidogrel en cas d’angioplastie La dose de charge recommandée du clopidogrel est de 600 mg dans le SCA avec ou sans sus-décalage de ST. En cas de SCA sans sus-décalage de ST, qu’il y ait eu pose de stent ou non lors de l’angioplastie, la bithérapie aspirine + clopidogrel est recommandée pendant 1 an, en accord avec les résultats de l’étude CURE (figure 1). Figure 1. SCA sans sus-décalage du segment ST : clopidogrel vs placebo. Dans les IDM avec sus-décalage de ST thrombolysés, l’étude CLARITY a montré que l’adjonction de clopidogrel (dose de charge de 300 mg, puis 75 mg/j) au traitement de base, fibrinolytique-héparine-aspirine permettait d’obtenir une réduction supplémentaire de 20 % des événements ischémiques à J 30. De plus, l’étude COMMIT, portant sur 46 000 patients victimes d’un IDM avec sus-décalage de ST, a montré que le clopidogrel (75 mg/j) ajouté au traitement habituel comportant systématiquement de l’aspirine, réduisait significativement la mortalité totale de 7 %, à J 30. Les leçons des registres Le registre français évaluant à 1 an l’impact de la combinaison aspirine/clopidogrel dans le postinfarctus, objective une amélioration significative de la survie par rapport à la prescription d’un seul antiagrégant plaquettaire. L’étude S-Témoin, qui analyse la prise en charge des SCA, constate une érosion progressive des prescriptions d’antiagrégants plaquettaires au cours de la première année de suivi en post-SCA, notamment de la bithérapie prescrite à hauteur de 78 % pendant la période 2-6 mois, pour diminuer à 72 % entre 6 et 9 mois et à 58 % entre 9 et 12 mois. Dans cette étude, l’utilisation de la bithérapie est liée à la pose de stent : entre 9 et 12 mois, elle est prescrite chez 63 % des patients avec stent nu et chez 80 % des patients avec stent actif ; quand il n’y a pas eu de pose de stent, plus d’un patient sur deux ne reçoit pas l’association pourtant recommandée… Une dose de charge de 300 mg de clopidogrel doit être administrée le plus précocement possible dans les SCA. Ensuite il est indispensable de poursuivre la prise en charge des patients avec une prévention secondaire active dont une bithérapie antiagrégante plaquettaire, et ce quelque soit la prise en charge initiale des patients.   Du SCA au patient polyartériel : une prise en charge à individualiser D’après P.-G. Steg (Paris)   Si le pronostic des SCA est amélioré à l’hôpital, le devenir des patients à plus long terme est plus difficile à apprécier. CHARISMA L’étude CHARISMA a évalué, sur une période de 30 mois, l’intérêt préventif de la combinaison aspirine/clopidogrel, par rapport à l’aspirine seule chez une population à risque CV. La réduction globale de 7,1 % des événements ischémiques n’atteignait pas le seuil de significativité. En revanche, chez les patients qui avaient été inclus pour une pathologie vasculaire symptomatique (IDM, AVC, AOMI), la diminution de 17 % du critère combiné d’IDM, AVC ou décès, était significative (p = 0,01). Malgré le risque accru de complications hémorragiques lié à l’association aspirine/clopidogrel, il existe un bénéfice clinique net de cette association chez les patients ayant une pathologie vasculaire symptomatique. L’atteinte polyvasculaire Selon le registre REACH, une atteinte polyartérielle est constatée chez 25 % des patients coronariens, chez 40 % de ceux ayant une atteinte cérébrale et chez 62 % de ceux atteints d’une artérite des membres inférieurs (figure 2). Figure 2. Les accidents CV sont plus fréquents à un an chez les patients des atteintes polyartérielles. Or, le taux de survenue d’événements CV à 1 an est directement lié à l’extension des atteintes artérielles : il passe de 12,6 % chez ceux ayant une atteinte d’un seul territoire, à 21,7 % chez ceux dont plusieurs territoires vasculaires sont atteints. Chez les patients qui ont une symptomatologie d’atteinte artérielle, il faut systématiquement rechercher une atteinte d’autres lits vasculaires. La prévention secondaire des patients à haut risque CV doit être intensifiée, avec en particulier, une évaluation du renforcement du traitement antithrombotique. Utilisation des antiagrégants plaquettaires oraux au long cours : des études à la pratique D’après J.-P. Bassand (Besançon) La prévention secondaire dans le postinfarctus avec sus-décalage de ST À la phase aiguë de l’IDM avec sus-décalage de ST, l’association clopidogrel/aspirine améliore la reperfusion coronaire et diminue la morbidité et la mortalité (études CLARITY et COMMIT). Le bénéfice du maintien de cette bithérapie à 1 an a été démontré dans le registre allemand ACOS portant sur 4 000 patients, avec une survie améliorée de 10 %.Ce bénéfice existe quelles que soient les modalités de la prise en charge de l’IDM à la phase aiguë. Les recommandations AHA 2007 sur l’utilisation du clopidogrel dans l’IDM avec sus-décalage de ST Le clopidogrel (75 mg/j) doit être associé à l’aspirine, que les patients bénéficient ou pas d’une reperfusion. Chez les patients < 75 ans traités par fibrinolyse ou ne bénéficiant pas d’un traitement à visée de reperfusion, il est raisonnable d’administrer une dose de charge de clopidogrel de 300 mg. La prolongation au long cours (1 an) du traitement par le clopidogrel est conseillée, que les patients aient ou non bénéficié d’une reperfusion à la phase aigue ou d’une prise en charge invasive ou médicale. L’association clopidogrel/aspirine dans les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage de ST L’intérêt du maintien à 1 an de la bithérapie clopidogrel-aspirine dans les SCA sans sus-décalage de ST a été démontré par l’étude CURE. Le risque de complications hémorragiques paraît lié à la posologie de l’aspirine : il croît de 3 % lorsque la dose est ≤ 100 mg/j, à 4, 9 % quand la dose est ≥ 200 mg/j. Or le bénéfice de l’aspirine, en termes de prévention ischémique, n’est pas proportionnel à la dose. Les recommandations ESC 2007 sur les antiagrégants plaquettaires oraux dans les SCA sans sus-décalage de ST L’aspirine est recommandée chez tous les patients (sauf contre-indication) à la dose de charge initiale de 160-325 mg, et à une dose d’entretien au long cours de 75 à 100 mg/j. Chez tous les patients, une dose de charge immédiate de clopidogrel 300 mg est recommandée, suivie par une dose journalière de 75 mg. Le clopidogrel doit être maintenu pendant 12 mois chez tous les patients quelque soit leur prise en charge invasive ou médicale, sauf s’il existe un risque excessif d’hémorragie. En pratique   Le ratio bénéfice/risque de la bithérapie antiplaquettaire dans le SCA avec sus-décalage de ST est excellent à 1 mois, et probablement à 1 an. Le bénéfice/risque de la bithérapie antiplaquettaire dans les SCA sans sus-décalage de ST est excellent à 1 an. Au-delà de 1 an, le ratio bénéfice/risque n’est pas connu, mais il existe un risque non négligeable lors de l’arrêt de la bithérapie. D’après un symposium organisé par les laboratoires sanofi aventis et BMS