APAF - L'ablation comme thérapeutique de premier choix

APAF C’est en partie à la dernière question que s’adresse l’étude APAF, présentée par C. Pappone de l’hôpital San Raffaele à Milan. L’étude APAF a enrôlé des patients ayant une fibrillation atriale paroxystique datant de plus de 6 mois avec au moins deux épisodes par mois. Ont été exclus les patients en insuffisance cardiaque stade III et IV de la NYHA et avec une fraction d’éjection < 35 %. L’étude a randomisé 198 patients et le suivi a été de 9 mois. Il a été fait principalement par des transmissions transtéléphoniques quotidiennes et des Holter de 48 heures à 3, 6 et 12 mois. Les résultats sont très favorables : 87 % des patients du groupe ablation contre 29 % des patients du groupe médicaments antiarythmiques n’ont pas eu de récidive d’arythmie atriale. Parmi les médicaments (les groupes étaient d’une trentaine de patients chacun), l’amiodarone s’est avérée être plus efficace que le flécaïnide, lui-même plus efficace que le sotalol. Les auteurs ont observé un cas d’hémopéricarde et un accident ischémique transitoire. Ces très bons résultats sont à rapprocher de ceux publiés il y a quelques mois dans New England Journal of Medicine par la même équipe de C. Pappone associée à l’équipe d’Oral et Morady à Ann Arbor, Michigan. Cette étude comprenait 146 patients mais s’adressait cette fois à des fibrillations atriales permanentes. Les patients étaient âgés de 57 ans en moyenne ; les insuffisants cardiaques avec une fraction d’éjection < 30 % étaient exclus. Ils avaient été tirés au sort pour recevoir dans le groupe témoin de l’amiodarone et éventuellement deux cardioversions, schéma thérapeutique éventuellement associé à une ablation circonférentielle des veines pulmonaires combinée dans l’autre groupe. Là aussi, le suivi consistait en une transmission transtéléphonique quotidienne pendant un an. Les résultats « bruts » sont impressionnants : 74 % des patients étaient en rythme sinusal dans le groupe ablation contre 4 % dans le groupe témoin. Il est cependant à noter qu’il était prévu d’arrêter l’amiodarone au bout de 3 mois et que, lorsque l’on raisonne en intention de traiter, la différence est de 74 % de rythmes sinusaux dans le groupe ablation contre 58 % dans le groupe amiodarone. En effet, de très nombreux patients ont « croisé », ont été randomisés dans le groupe contrôle et ont finalement eu une ablation. Ces résultats sont donc très flatteurs mais il est bien évident qu’on ne peut pas les généraliser à toutes les équipes. Les bons résultats obtenus par cette équipe ne sont pas les mêmes partout ! On ne peut pour le moment pas considérer que l’ablation soit une thérapeutique de premier choix, la récente mise à jour des recommandations sur la fibrillation atriale les ayant mis systématiquement en seconde ligne après un essai médicamenteux.   ARMYDA 3 Les résultats de cette étude positive sont à rapprocher de ceux d’une étude publiée il y a quelques mois par l’équipe de M. Santini dans Journal of American College of Cardiology, d’un dessin très proche mais concernant cette fois les oméga 3. La fibrillation atriale postopératoire est un « modèle » pour lequel il est assez facile de démontrer l’efficacité d’une thérapeutique ; cela avait déjà été le cas avec les bêtabloquants et l’amiodarone. On peut constater que les statines sont également efficaces ! Le mécanisme par lequel l’atorvastatine diminue le taux de fibrillations postopératoires est probablement en rapport avec l’inflammation, bien que les auteurs n’aient pas démontré de différence nette dans la CRP entre les deux groupes.