ARMYDA 3 : les effets antiarythmiques des statines - L’atorvastatine diminue le risque de FA

ARMYDA 3   L'atorvastatine diminue le risque de FA Le principe de l’étude ARMYDA 3 (Atorvastatin for Reduction of Myocardial Dysrhythmias After Cardiac Surgery) a été simple : prendre 200 patients en attente de chirurgie cardiaque (valvulaire ou coronaire), ne recevant pas de traitement par statine, et les randomiser pour recevoir, à partir d’une semaine avant l’intervention, soit de l’atorvastatine à 40 mg/j soit un placebo, puis comparer les deux groupes en termes de survenue de fibrillation auriculaire (FA) postopératoire. Les résultats de cette étude ont été présentés par G. Di Sciascio (Rome, Italie). Les patients enrôlés étaient âgés en moyenne de 67 ans et avaient une fraction d’éjection ventriculaire gauche à 52 % en moyenne. Le résultat principal de ce travail est d’avoir mis en évidence une réduction significative de la survenue de FA chez les patients traités par atorvastatine, soit 57 % de patients sous placebo et 35 % sous atorvastatine (p = 0,003). De plus, le nombre de jours d’hospitalisation a été moindre chez les patients ayant reçu l’atorvastatine que chez ceux ayant reçu le placebo : 6,3 vs 6,9 jours (p = 0,001).   Comment expliquer un tel résultat ? Plusieurs travaux récents ont montré qu’il existe un lien entre l’existence d’une inflammation, attestée par une élévation de la CRP et le risque de FA : • une étude a montré que le niveau de la CRP est associé au risque de survenue de FA après chirurgie cardiaque ; • une autre a suggéré un lien entre la valeur de la CRP et le risque de FA, même en dehors de la chirurgie cardiaque, avec comparativement aux patients sans FA, une CRP plus élevée, en cas de FA paroxystique et encore plus élevée en cas de FA permanente ; • une troisième a montré que plus le taux de CRP est élevé, plus le risque d’échec d’une cardioversion électrique pour une FA est élevé. Dès lors, il pouvait paraître logique d’évaluer si un traitement susceptible de diminuer le taux de CRP pouvait réduire le risque de survenue de FA. Ainsi, un travail paru en 2005 dans l’American Heart Journal, mené chez 80 patients, a montré qu’un traitement par 40 mg/j d’atorvastatine, comparativement au placebo, permettait de réduire le risque de récidive de FA (soit des risques respectifs de 65 et 10 % ; p < 0,001) et que, chez les patients traités par cette statine, les taux de CRP à la fin de l’essai étaient plus bas que chez les patients sous placebo. Dans ARMYDA 3, les auteurs ont montré que les taux de CRP étaient plus élevés chez les patients ayant eu un épisode de FA. Ainsi, il semble exister une théorie permettant de comprendre le résultat de l’étude ARMYDA 3 : • il existe une relation entre l’élévation des taux de CRP et le risque de survenue d’une FA; • les statines diminuent les taux de CRP ; • les statines peuvent diminuer le risque de FA, du moins dans des situations à risque. Ce schéma théorique, s’il commence à bénéficier d’un certain support du fait des études disponibles, reconnaît cependant des limites, liées notamment aux résultats de l’étude ARMYDA 3 : • le nombre de patients inclus dans cet essai a été relativement faible ; • le taux de 57 % de FA dans le groupe placebo paraît inhabituellement élevé ; • il n’a pas été mis en évidence dans cette étude de relation entre la diminution de la CRP et la réduction du risque de FA. Sur un plan pratique, il convient d’attendre des essais de plus grande ampleur afin de juger de la pertinence clinique de la prescription de statines en préopératoire de la chirurgie cardiaque. Sur un plan théorique, si un tel bénéfice était confirmé, ce moyen de mettre en évidence un bénéfice particulier des statines serait un des plus probants pour démontrer qu’il existe un effet pléïotrope des statines qui peut avoir un effet clinique dans certaines circonstances. Une bibliographie sera adressée aux abonnés sur demande au journal.