Athérosclérose et maladies cardiovasculaires : une évolution des stratégies de prise en charge

Le risque CV résiduel : identifier le patient D’après Guy de Backer (Belgique)   Les recommandations des sociétés savantes, comme l’AHA/ACC, l’ESC/ESH permettent de déterminer le risque d’un sujet et d’en tirer les conséquences préventives et thérapeutiques pour éviter les accidents CV. Malgré la large diffusion de ces recommandations, leur utilisation pratique reste faible. Même en l’absence de facteurs de risque majeurs, la coexistence de facteurs de risque CV sur un mode mineur grève largement le pronostic. Les patients ayant une pathologie CV cliniquement établie présentent un risque élevé de complications (dont la récidive sur un mode sévère) et doivent faire l’objet d’une prise en charge attentive. La détection d’un risque élevé peut être difficile en l’absence de signes cliniques, alors que la probabilité d’accidents sévères est souvent élevée. L’observatoire pan-européen EURIKA est destiné à préciser les modalités de la prise en charge des plus de 50 ans avec un facteur de risque CV en plus de l’âge. Il devrait permettre de préciser si les apports des récentes études cliniques sur le bénéfice d’une prise en charge intensive, en particulier du LDL-C, de l’inflammation et de l’HTA, sont mises en application.   Les instruments mis à la disposition des médecins, en particulier les médicaments, bien et largement employés, pourraient réduire considérablement le poids des maladies CV sur la mortalité et la morbidité.   La lésion athéroscléreuse : rôle de l’inflammation et valeur des biomarqueurs D’après John Chapman (France)   Les facteurs de risque CV, spécialement les dyslipidémies et l’HTA, induisent une dysfonction endothéliale, étape initiale et essentielle de l’athérogénèse. Cela comporte une production élevée de superoxydes, une perméabilité augmentée, l’expression de molécules d’adhésion attirant les cellules de l’inflammation, et une synthèse réduite de NO. Les mécanismes inflammatoires provoquent l’apoptose et la disparition des cellules endothéliales, l’adhésion, la migration et l’accumulation des monocytes et lypmphocytes T vers l’intima artérielle. La baisse du NO induit une oxydation des LDL qui favorise les cellules spumeuses aux stades précoces de formation de la plaque. Toute une suite de mécanismes provoque la migration de cellules inflammatoires vers les zones propices aux plaques. Le processus est auto-entretenu, assurant la progression de l’athérosclérose. C’est surtout la stabilité de la plaque qui prédit la survenue d’accidents coronaires. Les plaques instables se définissent par un noyau lipidique volumineux et une chape fibreuse mince ainsi que par un infiltrat riche en macrophages. L’inflammation est responsable de la progression de ces plaques et les rend vulnérables et instables, aptes à la rupture.   La compréhension récente de la nature inflammatoire chronique de l’athérosclérose et le rôle de l’inflammation dans la rupture de plaque ont mis en évidence le rôle des marqueurs de l’inflammation pour prédire les accidents CV, en particulier celui de la CRPhs et de la Lp-PLA2, dont les taux circulants sont corrélés au risque CV et diminués sous statines.   Les effets anti-inflammatoires des statines sont bien établis et contribuent à leur effet CV bénéfique en plus de leur action sur le LDL-C. Il est probable que la réduction du LDL sous statines est responsable de leur meilleure réactivité à l’angiotensine II et aux mécanismes de réparation endogènes. Les effets non lipidiques des statines comprennent l’induction de la eNOS et l’atténuation de la production des radicaux libres oxygénés. Ainsi, les statines sont bénéfiques sur de multiples mécanismes qui influent sur la plaque et son devenir.   Regarder au-delà de l’évaluation conventionnelle du risque D’après John Kastelein (Hollande)   Nos méthodes d’identification des patients à risque CV sont très insuffisantes. Pourtant nous disposons de thérapeutiques efficaces, en particulier sur le facteur lipidique du risque : les statines réduisent puissamment le LDL-C, au-delà des objectifs initialement proposés par les recommandations. Des accidents CV surviennent parfois en l’absence d’un LDL élevé si d’autres facteurs de risque CV lipidiques existent, par exemple un HDL-C bas, des taux élevés de triglycérides, de non HDL-C, d’apo B6, de CIII. Ainsi, une compréhension large des anomalies lipidiques est nécessaire. L’inflammation joue un rôle fondamental dans la survenue et l’évolution de l’athérosclérose, matérialisée par la CRPhs, la Lp-PLA2, tous deux recommandés dans l’évaluation du risque CV.   L’intérêt de la CRPhs a été confirmé par l’étude JUPITER, qui a montré, sous rosuvastatine chez des normolipémiques avec une CRPhs ≥ 2,0 mg/l, une réduction de 44 % des accidents CV. L’action ant-inflammatoire des statines contribue à leur effet bénéfique contre 55 % pour ceux n’ayant atteint que le critère LDL.   Une autre méthode de mesure du risque est l’imagerie de l’athérome, qui permet d’évaluer la charge athéromateuse et la structure des plaques, ces deux paramètres étant corrélés aux accidents CV ultérieurs et sensibles au traitement, en particulier par statine, et à la réduction de la PA. Les facteurs de risque CV associés, comme le diabète, l’insuffisance rénale ou cardiaque augmentent le risque CV et doivent bénéficier de prises en charge adaptées.   En pratique   Le médecin doit prendre en compte l’ensemble des FRCV et les réduire avec les moyens puissants à sa disposition. Les statines de dernière génération avec une forte action sur le LDL-C et l’inflammation jouent un rôle essentiel dans cette prise en charge. Des progrès ont été accomplis et des résultats considérables sont à notre portée si nous optimisons la prise en charge avec les puissants hypolipémiants disponibles. Ils sont, telle la rosuvastatine, hautement actifs sur les lipides, l’inflammation et donc sur le pronostic.   D’après un symposium du laboratoire AstraZeneca Sous la présidence de Terje R. Pedersen (Norvège) et Chris Packard (UK)