BNP et dyspnée : de nouvelles perspectives pour le BNP

L'utilisation de ce peptide, fabriqué spécifiquement par les myocytes ventriculaires en réponse à des variations de pression intraventriculaire gauche, est déjà bien établie dans le diagnostic d’insuffisance cardiaque et reconnue par l’ensemble des recommandations internationales. Ainsi, en présence d’un patient dyspnéique, le dosage du BNP permet d’orienter la suspicion d’insuffisance cardiaque : peu probable pour des concentrations < 100 pg/ml, très probable pour des concentrations > 400 pg/ml. Les travaux réalisés ces dernières années orientent l’utilisation de ce dosage vers de nouvelles applications.   Stratification du risque d’IC Des dosages répétés du BNP chez les patients hospitalisés pour une poussée d’IC montrent plusieurs profils d’évolution : une diminution chez certains, une augmentation ou une absence de modification ou une faible décroissance chez d’autres. Ces profils évolutifs évalués au début de la prise en charge hospitalière (J2) et à la sortie du patient sont corrélés au risque ultérieur d’événements liés à l’IC (Eur Heart J 2004 ; 25 : 1788-96). Un travail coopératif français récent (J Am Coll Cardiol 2004 ; 43 : 635-41) a montré que la valeur du BNP déterminée juste avant la sortie de l’hôpital est un marqueur puissant et indépendant du risque de mortalité et de réadmission après un épisode d’IC décompensée, dans les 2 à 6 mois. Pour des valeurs > 700 pg/ ml, le risque de réhospitalisation est 15 fois plus important comparativement à des patients dont le BNP est < 350 pg/ml ; ce risque est 5 fois plus important pour des valeurs de BNP comprises entre 350 et 700 pg/ml. La détermination du BNP à la sortie permettrait donc d’identifier les patients à haut risque qui devraient bénéficier d’un suivi plus intensif.   BNP et syndrome coronaire aigu (SCA) Si aujourd’hui la stratification biologique du risque repose surtout sur le dosage de la troponine, des travaux de plus en plus nombreux s’intéressent aux dosages du BNP ou du NT-Pro-BNP (N-terminal pro-brain natriuretic peptide). Ainsi, dans une étude ancillaire de GUSTO-IV (Circulation 2003 ; 108 : 275-81), les patients admis pour un SCA ont été suivis en fonction des taux de troponine et de NT-Pro-BNP déterminés durant les premières 24 heures suivant le début des symptômes. Sur le critère de mortalité à 1 an, la combinaison de ces deux marqueurs a eu une valeur prédictive majeure du risque, qui passe de 1,6 à 22 % en présence de taux élevés de NT-Pro-BNP. C’est ce dernier marqueur qui a la plus forte valeur prédictive du risque de mortalité à 1 an. Une autre étude (N Engl J Med 2001 ; 345 : 1014-21) avait également montré que les valeurs du BNP dans les premiers jours suivant le début des symptômes sont étroitement corrélées au risque de mortalité, d’IC et d’infarctus du myocarde (IDM) à 30 jours et 10 mois. Si ces données sont confirmées par d’autres grandes études, il est probable que la stratification du risque prendra en compte le BNP en plus des autres marqueurs pronostiques de l’IDM.   BNP et optimisation thérapeutique - L’une des utilisations potentielles du BNP, qui pourrait avoir sa place dans les prochaines recommandations de la Société européenne de cardiologie, est l’optimisation du traitement, d’autant que seule une minorité de patients souffrant d’IC (17 %) sont traités de manière optimale, si l’on en croit les résultats de l’étude European Heart Survey. Globalement, le profil de risque et le profil de bénéfice du patient traité dépendent probablement du niveau d’activation neuro-hormonale. Une étude (J Am Coll Cardiol 2001 ; 37 : 1781-7) a évalué la valeur prédictive du NT-Pro-BNP chez des patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche traités par carvédilol ou placebo, en plus du traitement IEC-diurétique. Les patients ayant tiré le maximum de bénéfice du traitement par le carvédilol en termes de survie sans événement sont ceux dont les taux de NT-Pro-BNP étaient les plus élevés avant traitement. - En outre, l’adjonction du BNP aux autres indicateurs cliniques et fonctionnels semble améliorer la stratégie de surveillance des patients en IC sous traitement, comme l’a montré une étude (Lancet 2000 ; 355 : 1126-30) avec un suivi médian de plus de 9 mois : le pourcentage d’événements cardio-vasculaires (décès, hospitalisations ou décompensations) a été deux fois plus faible chez les patients ayant bénéficié d’une stratégie de surveillance combinant la clinique et le BNP (27 % comparativement à 53 % à 6 mois). - Enfin, un travail multicentrique français réalisé sous l’égide de la Société française de cardiologie (étude STARS, soumise à publication), ayant inclus 320 pa-tients en IC systolique, montre une réduction de près de moitié des événements liés à l’IC (décès, hospitalisations) chez les patients ayant bénéficié d’une stratégie de prise en charge orientée par la clinique et les variations des taux de BNP, comparativement à la surveillance clinique seule.   Conclusion Toutes ces données ne signifient pas que le BNP soit appelé à surpasser la clinique, laquelle primera toujours sur les évaluations biologiques. Néanmoins, la clinique est parfois trompeuse et la tendance à sous-doser les thérapeutiques fréquente. Le recours à des marqueurs biologiques pourrait permettre au clinicien de vaincre ses réticences et ses habitudes pour optimiser le traitement. Par exemple, l’adjonction d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII), qui a montré des bénéfices en termes de morbi-mortalité dans le cadre de l’étude CHARM, pourrait être guidée par les valeurs du BNP. En pratique, le dosage du BNP est pris en charge par la sécurité sociale et peut être réalisé facilement en ville, pour la surveillance des patients en IC notamment pris en charge par un réseau de soins.