Chirurgie extracardiaque chez le coronarien

Petite chirurgie : gros risque !   Jusqu’à ces toutes dernières années, une biopsie cutanée, un soin dentaire ou une coloscopie pouvait, chez le coronarien, tourner au drame… ces petites interventions n’étaient pas, du moins pas toujours, cogérées avec un anesthésiste. Bien souvent, « ordre » était donné au patient, sans concertation avec son cardiologue, d’interrompre le traitement antiagrégant plaquettaire, sans substitution, quelques jours avant la chirurgie. Les interruptions brutales de traitement antiagrégant représentaient une cause fréquente (de l’ordre de 5 % des cas voire plus) de syndrome coronaire aigu(1). Fort heureusement, il y a eu récemment prise de conscience de l’ampleur du phénomène et ces interruptions sauvages et non concertées des antiagrégants plaquettaires sont devenues moins fréquentes. Le patient coronarien doit être éduqué à refuser énergiquement tout arrêt de son traitement par aspirine et/ou clopidogrel sans concertation préalable avec le cardiologue.   • Une grande majorité d’actes chirurgicaux peuvent être effectués sans interruption de l’aspirine, voire même sans interruption de la coprescription aspirine-clopidogrel(2, 3). Une biopsie cutanée, une cataracte, une endoscopie digestive peuvent et doivent être effectuées sous traitement antiplaquettaire maintenu. Dans quelques rares cas, une interruption doit être négociée avec le cardiologue. Il n’existe pas de traitement de substitution dont l’efficacité soit solidement documentée. Le relais de l’aspirine par une héparinothérapie est souvent pratiqué sans que l’on ait cependant de réelle certitude sur son efficacité.   Chirurgie lourde : risque maîtrisé   Paradoxalement le sur-risque coronaire de la chirurgie lourde est actuellement le plus souvent bien maîtrisé grâce à une parfaite collaboration avec l’anesthésiste. Lorsqu’il s’agit d’une chirurgie programmée lourde, il est indispensable de prévoir une consultation cardiologique largement en amont, quelques semaines au minimum, avant la date opératoire. Cette consultation permet de confirmer la stabilité de la maladie coronaire (électrocardiogramme, réévaluation de la fonction gauche, éventuel test d’ischémie sous traitement), le traitement médicamenteux peut être si besoin renforcé. Les modalités d’un sevrage en antiagrégant plaquettaire doivent être discutées avec l’équipe chirurgicale dans les rares cas où cette interruption est incontournable (chirurgie urologique, neurochirurgie, par exemple)(3). Le traitement bêtabloquant gagne à être optimisé ou débuté lorsqu’il n’était pas prescrit et lorsqu’il n’y a pas de contre-indication. Cette instauration doit cependant être effectuée plusieurs semaines avant la chirurgie afin d’avoir le temps de stabiliser le patient. En revanche, il y a très rarement d’indication, sauf en cas d’ischémie active malgré le traitement, de prévoir une coronarographie et un complément de revascularisation dans le seul but de « préparer » une chirurgie extracardiaque. En périopératoire la surveillance clinique, électrocardiographique et les dosages itératifs de troponine dans certains cas, permettent le diagnostic précoce et donc le traitement d’une éventuelle, mais maintenant de plus en plus rare, souffrance myocardique.   « Publié dans Médical Staff Coronaires »