Réintervention pour dysfonction de prothèse

Méthodologie et statistiques   « Les postulats actuels » – Rapport risque bénéfice et qualité de vie D’une façon générale, l’information concernant les bioprothèses et leur altération reste la suivante : “les bioprothèses s’altèrent au bout de 10 ans”, avec comme corollaire cette information pour le patient : “si l’on vous met en place en bioprothèse vous serez réopéré au bout de 10 ans”, la réopération étant assimilée à une intervention à risque (… et à un échec). Il n’est qu’assez peu fait état du rapport risque/bénéfice dans les choix axés prioritairement sur la durabilité des prothèses mécaniques. Les accidents des anticoagulants au sens large (accidents thromboemboliques liés à la valve et accidents hémorragiques liés au traitement anticoagulant) sont souvent minimisés quant à leur fréquence et à leurs conséquences (accidents neurologiques avec déficits séquellaires). La présentation objective de la qualité de vie n’est pas toujours au rendez-vous…   Analyse actuarielle versus risque « réel » Les modalités de comptabilité ont fait l’objet de nombreuses controverses dans les publications des complications liées aux prothèses valvulaires. La méthode d’analyse de Kaplan Meier puis l’analyse actuarielle[3] se sont imposées. La méthode actuarielle permet d’extrapoler l’analyse des événements pour comparer les prothèses entre elles ; elle imagine cependant que l’exposition au risque persiste même après le décès du patient. Cette méthode majore donc le risque théorique de voir apparaître une complication non létale comme l’altération de prothèses ou la réopération (puisque le décès n’exclut pas le patient). Pour corriger ces données, a été développée par Grunkemeier la notion de risque réel (actual risk[4]) qui a pour principe d’exclure tout patient de la cohorte du suivi dès lors qu’il décède[5]. En effet, une complication non létale de la valve (et notamment l’altération) est en compétition avec le décès du patient quelle que soit sa cause… décès qui exclut le patient mais aussi la valve, du risque de détérioration. Cette exclusion des patients décédés est justifiée pour une analyse en termes de patient. Cependant cette technique d’exposition des résultats a été très largement critiquée dans la mesure où elle pouvait être utilisée pour comparer les valves entre elles : ainsi dans les cohortes de sujets âgés, très peu d’altérations apparaissaient, les patients étant décédés avant que l’altération n’ait le temps de se constituer. Nous voudrions ici clarifier la situation en individualisant bien les questions posées : • la question concernant les matériaux de substitut valvulaire et notamment les bioprothèses : quelle est leur durabilité réelle ? Quelle est la meilleure prothèse ? • la question concernant le patient (et par là-même le choix de la prothèse la plus adaptée, notamment à son âge et à ses comorbidités), question qu’il pose clairement en préopératoire : Docteur quel est le risque pour moi d’avoir à être réopéré un jour ? Si oui, après quel délai, et avec quel risque ?   Analyse objective d’une série clinique historique Dans le service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire de Rennes, un suivi par dossier informatisé a été mis en place. Ainsi, entre 1981 et 2010, 15 777 interventions de remplacements valvulaires, soit par prothèse mécanique (6 903) soit par prothèse biologique (8 874) ont été réalisées (figure 1). Figure 1. Remplacements valvulaires au CHU de Rennes (1981-2010) : 15 777 prothèses mécaniques. Tous les patients font l’objet d’un suivi avec entrée de tous les paramètres dans une base de données mise à jour régulièrement. Pour une étude de durabilité, il a été délibérément choisi de se baser sur un sous-groupe d’opérés parmi les plus anciens.   Analyse des 1 002 remplacements valvulaires aortiques (RVA) Ces remplacement ont été réalisés entre 1983 et 1994, utilisant une bioprothèse porcine de deuxième génération (la valve de Carpentier-Edwards supra-annulaire (CE-SAV)). L’âge moyen était de 74,2 ans, avec 38 patients de < 60 ans, 155 âgés de 61 à 70 ans et 809 âgés de > 70 ans. Il s’agissait de 500 hommes et 502 femmes ayant bénéficié d’un RVA isolé (846 cas) ou associé (156 cas) à des pontages coronaires, à un remplacement de l’aorte ascendante, ou à une réparation valvulaire mitrale ou tricuspide (à exclusion de tout autre remplacement valvulaire). Dans cette série historique, 5,2 % étaient en fibrillation auriculaire ; 4,6 % ont été opérés en urgence ; 1,5 % étaient des réinterventions. Ces patients étaient dans l’ensemble très symptomatiques : 1 % au stade I (NYHA) ; 32 % au stade II ; 57 % au stade III ; 10 % au stade IV. La mortalité périopératoire (0-30 jours) concerne 111 patients, décédés de causes extra-cardiaques dans 53 cas (46,9 %), de causes cardiaques non valvulaires dans 58 cas (53,1 %), et dans seulement 2 cas d’une complication de la prothèse (une endocardite, et un accident de thrombose). Les résultats à long terme ont été établis sur une enquête menée en juin et juillet 2009 : le suivi concerne 99,4 % des patients opérés sur une durée moyenne de suivi est de 17,8 années. On ne compte à cette date que 78 survivants. La courbe de survie (figure 2) objective à 20 ans un taux de survivants à 60,5 % pour les patients âgés de < 60 ans ; 8,1 % pour les patients de 61 à 70 ans ; et seulement 2,9 % pour les patients de > 70 ans : les chiffres de complications des valves observés à 20 ans sont quasiment assimilables à des chiffres « vie entière » pour les patients âgés. Figure 2. Courbe de survie (mortalité opératoire incluse). Analyse par tranche d’âges. Résultats 20 ans après ce RVA Le tableau 1 résume les chiffres cumulés des complications en individualisant les complications létales : sur ces 1 002 patients, n’ont été observées que 55 altérations de bioprothèses (avec dans ce sous-groupe 5 décès) et 48 cas de réopérations (dont 3 seulement ont conduit au décès) : 34 pour altération, 8 pour endocardite, 6 pour dysfonction non structurelle. Taux des patients indemnes de réopérations pour altération La figure 3 objective le nombre des patients ayant été réopérés au bout de 20 ans, ainsi que le nombre de sujets dits indemnes de réopérations par le calcul actuariel. Pour les patients de > 70 ans, 6 (0,8 %) ont été réopérés. Le taux de sujets indemnes de réopérations à 20 ans par le calcul actuariel est de 98,0 % (le total entre réopérés et indemnes de réopération ne fait pas 100). De la même façon, pour le sous-groupe de patients âgés de 61 ans-70 ans, 10 ont été réopérés (7,5 %). Figure 3. Taux de patients indemnes de réopération pour altération – Méthode actuarielle. Le calcul du taux de sujets indemnes par la méthode actuarielle donne 81,1 % à 20 ans (le total ne fait pas 100). Sur la figure 4, est représentée la méthode réelle (qui exclut du risque les patients décédés : on retrouve pour les patients de plus de 70 ans (6 réopérés, 0,8 %), un taux à 20 ans de patients indemnes de réopérations qui est de 99,2 % (le total entre les réopérés et les non réopérés fait bien 100…). De la même façon pour les patients de 61 à 70 ans (10 réopérés, 7,5 %), le taux de sujets indemnes de réopération à 20 ans est de 92,5 % (le total fait bien 100). Cette preuve assez simpliste mais établie sur des chiffres réellement observés (tableau 2) détermine bien pour le patient, le risque réel pour lui d’avoir à être réopéré. Le calcul actuariel est cependant le seul valable si l’on veut comparer des prothèses entre elles, le décès du patient mettant («artificiellement») fin au risque théorique de voir survenir une altération sur la bioprothèse. Figure 4. Taux de patients indemnes de réopération pour altération – Valeurs réelles. Patients indemnes de réopération Considérons maintenant l’ensemble des réopérations, qu’il s’agisse de détérioration structurelle de la valve ou des réopérations pour une autre cause (dysfonctions non structurelles et désinsertions, endocardites) : on retrouve exactement la même discordance entre le nombre de réopérés avec le calcul actuariel et la même concordance entre le nombre de réopérés avec le calcul réel (tableau 3). Ainsi, dans le sous-groupe des > 70 ans, 14 (2 %) ont été réopérés ; dans le sous-groupe des 61-70 ans, 13 patients (9,7 %) : les taux de sujets indemnes de réopération sont, là aussi, en accord avec le calcul réel : 90,2 % des sujets âgés de 61 à 70 ans sont indemnes de réopération à 20 ans ; 98,0 % des patients de > 70 ans sont indemnes de réopération à 20 ans. Le même raisonnement peut être établi pour les altérations valvulaires (réopérées ou non) ; en effet, dans ces tranches de sujets très âgés, certaines altérations ne seront pas réopérées (34 réopérations dans notre série pour 55 cas d’altération recensés) : soit parce qu’elles sont mineures et bien tolérées, soit surtout parce qu’il existe des comorbidités associées qui se sont développées et sont responsables d’une altération majeure de la qualité de vie (déficits neurologiques, maladies dégénératives de type Alzheimer, insuffisances rénales terminales, etc.).   Délai moyen d’apparition de l’altération (tableau 4) Sur le tableau qui reprend le pourcentage de patients présentant une détérioration structurelle et la durée moyenne écoulée entre l’implantation de la valve et la réopération, il apparaît que la fréquence des altérations à 20 ans est beaucoup plus élevée dans la tranche des sujets jeunes : 50 % chez les sujets de < 60 ans ; 9,8 % pour les patients entre 61 et 71 ans ; 2,7 % pour les patients de > 70 ans. Cependant, le délai de survenue de cette altération ne diffère pas significativement selon les tranches d’âge ; il est en moyenne de 11,3 ans : 9,4 pour les > 70 ans ; 13,3 pour les 61-70 ans et 12,0 pour les < 60 ans. Ainsi, la fréquence des altérations valvulaires des bioprothèses est très dépendante de l’âge du patient au moment de l’intervention, mais le délai moyen d’apparition n’est pas significativement différent dans les sous-groupes par tranche d’âge. Trois patientes de cette cohorte ont dépassé l’âge de 100 ans, avec des bioprothèses dont la durée de vie s’est avérée très élevée : une patiente décédée à 102 ans avec une bioprothèse ayant fonctionné 26 ans ; une patiente vivante à 100 ans avec une bioprothèse de 18 ans ; une troisième patiente décédée à 105 ans avec une bioprothèse implantée 14 ans auparavant. Dans notre expérience, la durée de vie des prothèses est plus élevée que ce qui est communément décrit, les moyennes publiées représentant le délai de réopérations pour des bioprothèses qui se sont réellement altérées.   Risque réel de la réopération Quarante-huit réopérations (tableau 1) ont été effectuées sur ce groupe de 1 002 patients ; la mortalité périopératoire (0-30 jours) chez ces patients a été de 6 % (3 décès pour 48 opérés). Six autres réopérations ont par ailleurs été effectuées chez ces patients, mais pour des problèmes non liés à la valve : pontages aorto-coronaires, interventions sur un autre orifice valvulaire, chirurgie de l’aorte pour anévrisme de l’aorte ascendante.   En pratique Il est établi qu’après un RVA par la bioprothèse porcine CE-SAV : - Le risque réel pour le patient de réopération de la bioprothèse à 20 ans est d‘environ 2 % pour les patients âgés de > 70 ans ; 10 % pour les patients de 61 à 70 ans ; et de 55 % pour les patients de < 60 ans. - Le délai moyen de survenue d’une altération de la bioprothèse est de l’ordre de 11 à 12 ans, ne différant pas significativement en fonction des tranches d’âge (contrairement à la fréquence de survenue). - Le risque opératoire de la réintervention pour remplacement de la valve reste du même ordre que pour une primo-intervention.   Discussion (revue de la littérature) L’analyse des diverses séries et des travaux publiés retrouve et confirme les données observées à Rennes. Les nouveaux «guidelines« doivent permettre d’insister sur la nécessaire clarification entre les évaluations destinées à comparer les prothèses et les évaluations destinées à évaluer les risques réels pour chaque patient[2].   Risques réels pour un patient d’être réopéré (pour altération valvulaire) Avant la polémique[6-9] concernant le mode de publications et résultats, de nombreuses publications entre 2000 et 2008 ont présenté en parallèle les résultats en terme actuariel (destinés donc à comparer les valves, le décès ne censurant pas le suivi) et le risque dit réel (qui exclut le patient au moment de son décès quelle qu’en soit la cause). Le tableau 5 résume les données des grandes séries[10,17] chez les patients âgés, que le remplacement valvulaire aortique ait fait appel à une bioprothèse porcine ou péricardique. Ce tableau analyse (à partir des effectifs complets) la tranche des patients âgés : le délai de validité de l’étude y figure et est le plus souvent de 15 ans sur ces séries. Des différences mineures apparaissent en termes de calcul actuariel, mais il n’en existe pratiquement pas lorsque le calcul réel est observé : dans toutes ces séries, on constate que le taux de sujets indemnes de réintervention pour altération est finalement compris entre 97 et 100 % pour les patients de plus de 70 ans. Ce type de présentation de résultats n’est plus autorisé dans les publications actuelles qui doivent préciser les données en termes de risques cumulés (décès et événement non létal). Il n’est pas significativement différent pour les bioprothèses porcine ou péricardique… plus que le type du tissu, il semble bien que la qualité de la fabrication soit l’élément fondamental.   Délais d’apparition de l’altération. Durée de vie des bioprothèses Une métaanalyse (avec un modèle de micro-simulation) a été établie dans un travail intéressant de Puvimanasinghe en 2006[18]. Il a sélectionné des séries numériquement importantes, non triées, de patients opérés soit de RVA par bioprothèse de CE-SAV (5 séries) soit de RVA par bioprothèse de Carpentier-Edwards Perimount (CEP) (8 références). Ce travail a modélisé la survie. Le risque de réopération (vie entière) pour altération de bioprothèse serait : pour un homme âgé de 75 ans lors du RVA, de 3,8 % pour la CE-SAV ; de 5,4 % pour la CEP (ces taux passant respectivement à 14 % et 18 % pour un homme de 65 ans). Les auteurs insistent sur le fait que le délai moyen d’observation de l’altération valvulaire, par le calcul actuariel est plus élevé que celui qui est retrouvé dans les publications qui mesurent le délai pour les patients effectivement réopérés. Ce délai avait déjà été étudié dans notre centre[19] pour les bioprothèses en position mitrale. Il avait aussi été conclu que la fréquence de survenue d’une altération est étroitement dépendante de l’âge du patient lors du remplacement valvulaire, mais que le délai d’apparition reste du même ordre. Cette constatation avait fait l’objet d’un commentaire éditorial de Grunkemeier[20].   Risque de la réopération Le travail de Tang[21] stratifie le risque de réopérations sur prothèse au travers d’une série de 715 réinterventions et d’une série de la littérature très complète. Les facteurs de risque retrouvés dans ce cadre sont avant tout les conditions cardiaques préopératoires (urgence, état de choc, stade évolué), le type de valve intervenant par ce biais (risque plus élevé pour les valves mécaniques réopérés dans un contexte de thrombose), l’endocardite étant un facteur de gravité significatif. Les autres facteurs sont les comorbidités associées. De plus, les gestes complexes associés dans le cadre des réinterventions constituent des facteurs additifs.   En pratique Le risque est peu élevé dans les réinterventions électives de bioprothèses, d’où l’intérêt du suivi cardiologique régulier (avec échographie annuelle, surtout 8-10 ans après le remplacement valvulaire) afin de proposer une chirurgie élective avant un rétrécissement cardiaque perforatif.   En conclusion   Le choix de substitut valvulaire chez un patient donné, nécessite d’informer objectivement le patient de son risque réel de réopération, et de lui exposer clairement les rapports bénéfice/risque des différents substituts valvulaires [2,22]. Pour comparer les prothèses entre elles, il est nécessaire d’utiliser la méthode adaptée (actuarielle) qui répond à une problématique différente[6-9]. Pour éviter des comparaisons non adaptées entre différents matériaux, ce dernier aspect est désormais (selon les recommandations des revues) seul mentionné dans les publications les plus récentes, lesquelles témoignent d’une durabilité des biomatériaux supérieure à ce qui était escompté[23-25].