Cibler l’aldostérone

Le blocage de l’aldostérone Les nombreux essais cliniques consacrés à l’insuffisance cardiaque (CIBIS 2, CHARM, CONSENSUS, etc.) ont montré qu’au fil du temps, la place des antialdostérones va croissante. Dans l’étude EPHESUS, la diminution de la production des marqueurs du collagène par l’éplérénone a permis de démontrer que le traitement devait être entrepris très précocement, même dès les premières heures, au stade de l’inflammation. Une étude est même en cours pour évaluer l’efficacité de l’éplérénone prescrite de manière très précoce actuellement dans les syndromes coronaires aigus, avant même l’obtention du résultat des dosages sanguins de créatinine et de potassium. L’étude EMPHASIS-HF a testé l’action de l’éplérénone dans l’insuffisance cardiaque en classe 2. Il existe tout un continuum de l’hypertension à l’insuffisance cardiaque : l’hypertrophie ventriculaire gauche et l’hypertrophie des parois artérielles conduisent à une dysfonction diastolique et à une diminution de la compliance des grosses artères directement corrélées aux taux plasmatiques d’aldostérone.   Comment bloquer l’aldostérone ? On ne peut pas affirmer que le traitement par l’IEC ou un ARA2 bloque suffisamment l’aldostérone. L’aldostérone a des effets inflammatoires et son blocage peut avoir des conséquences cliniques très précocement. Ainsi, dans l’étude EPHESUS, le blocage par l’éplérénone dans les syndromes coronaires aigus compliqués d’insuffisance cardiaque entraîne, à 30 jours, une réduction de mortalité toutes causes de 31 % et de la mortalité par mort subite de 32 %. Dans l’insuffisance cardiaque post-infarctus, cet effet favorable de l’éplérénone sur la mortalité totale est observé tout particulièrement chez les patients hypertendus et la préexistence d’une HTA est donc une voie qu’il faudra explorer dans le futur pour cibler au mieux la population à traiter. Le bon fonctionnement du système rénine-angiotensine est essentiel pour éviter une hypotension artérielle, source d’événements ischémiques sur ce terrain athéroscléreux. Par son action de stimulation des récepteurs aux métabolites du cortisol, l’éplérénone devrait permettre d’observer moins d’effets secondaires, mais cette hypothèse n’est pas encore documentée. Dans l’étude RALES, l’action favorable de la spironolactone est notée même en cas de traitement bêtabloquant associé. Dans l’étude EMPHASIS-HF, l’éplérénone est testé dans l’insuffisance cardiaque et les résultats seront communiqués dans 1 an. En prévention primaire, le blocage de l’aldostérone par l’éplérénone, qui a un effet favorable sur le stress oxydatif chez les patients à haut risque cardiovasculaire, devrait être intéressant (« une sorte de HOPE trial »). L’aldostérone par son activation du cortisol et de l’angiotensine 2 et de son effet sur le LDL-cholestérol contribue au stress oxydatif. La modification des flux cellulaires de magnésium par l’aldostérone devrait être contre-balançée par l’éplérénone, notamment par la diminution des arythmies. Il faut rappeler que dans l’étude EPHESUS, si de rares cas d’hyperkaliémie ont été constatés, on a surtout observé une réduction très significative des hypokaliémies. Et si l’étude canadienne a fait couler beaucoup d’encre en signalant une « épidémie » d’hyperkaliémies après l’étude RALES, il faut rappeler qu’il n’y avait pas de monitorage de la kaliémie et que les dyskaliémies ne sont observées qu’en cas de réduction du débit de filtration glomérulaire < 60 ml/min. Une action sur la glycémie ? Un travail japonais rapporté à l’AHA a montré que la spironolactone augmentait l’HbA1c, ce qui n’est pas le cas de l’éplérénone.   En pratique   On observe ainsi une action durable du blocage de l’aldostérone à presque tous les stades du continuum cardiovasculaire. Le rôle préventif des anti-aldostérones devrait être testé. Les anti-aldostérones restent encore sous-utilisés, avec un taux de prescription estimé aujourd’hui voisin de 50 %. Il faut se rappeler que les études CONSENSUS et SOLVD ont nécessité une vingtaine d’années avant qu’on observe un taux de prescription des IEC voisin de 85 %.