Comment évaluer la FA paroxystique ?

Symptomatologie Les circonstances de découverte sont très variables, le plus souvent ce sont des palpitations, ou des signes d’insuffisance cardiaque (dyspnée d’effort, fatigue) et lorsque la FA se prolonge, on décèle parfois des précordialgies. Il peut s’agir de lipothymies, généralement associées à une hypertonie vagale, et parfois un AIT, à l’origine duquel on peut découvrir une FA dans 25 % des cas. Elle aussi peut être asymptomatique et découverte lors d’un examen systématique. Holter : histogramme de fréquence/24 h. Dès que le cœur se ralentit à environ 40 bpm, les épisodes de FA se reproduisent. Diagnostic   Il ne peut être posé qu’à l’ECG et lors de la survenue d’un symptôme. Tout dépend de la fréquence de survenue de ce dernier et de sa durée. Elle peut être suffisante pour un simple ECG. À défaut, un enregistrement Holter, bien qu’il ne dure que 24 heures, sera nécessaire pour détecter une arythmie quotidienne. En cas de symptômes récidivants moins fréquents, mais attirant l’attention sur le cœur, l’emploi d’un enregistreur activé par le patient est certainement la meilleure solution pour déceler une FA. On peut aussi prolonger l’enregistrement Holter avec des appareils à mémoire étendue de deux ou trois jours, ou encore utiliser un enregistreur automatique d’événements dont les électrodes sont changées quotidiennement. Cet appareil, posé chez 65 pa-tients aux palpitations paroxystiques, non enregistrées pendant un Holter, a permis 45 diagnostics après une durée moyenne de monitorage de 77 heures. Il y avait 20 épisodes de FA, dont 11 étaient asymptomatiques. Cette incidence importante des FA asymptomatiques avait été montrée grâce aux mémoires des stimulateurs cardiaques. Ainsi, lorsque des patients implantés ont des antécédents de FA, on trouve 71 % de récidives, dont seulement 16 % sont ressenties. Il est vrai que ces épisodes non ressentis peuvent avoir des durées très variables, la moitié durant moins d’une minute, mais 16 % durant plus d’une heure. Si la symptomatologie survient à l’effort, l’ECG d’effort peut s’avérer utile. Cependant, il vaut mieux un Holter pendant l’exercice déclencheur incriminé. L’exploration électrophysiologique n’est indiquée qu’en cas de palpitations sans diagnostic précis. Elle pourra montrer l’existence d’un substrat arythmogène, mais ce n’est qu’un diagnostic de probabilité. On peut ainsi découvrir une dysfonction sinusale ou une voie accessoire masquée, souvent associées à des accès de FA, ou surtout une vulnérabilité atriale. Cette terminologie est assez vague, et se définit par le fait de déclencher une FA soutenue par des méthodes de stimulation atriale programmée, et surtout que les oreillettes sont capables de l’entretenir pendant une durée prolongée. La spécificité du déclenchement diminue avec l’augmentation du nombre d’extrastimuli employés, et une durée < 30 s n’est probablement pas significative. On a aussi proposé comme facteur de risque le degré de fragmentation du potentiel endocavitaire sur un extrastimulus, ou encore la non-adaptation des périodes réfractaires atriales à la fréquence de stimulation. La spécificité de ces mesures reste très moyenne, et il est souvent ardu d’en tirer des conclusions définitives.   Caractériser le patient et sa FA C’est avant tout rechercher les facteurs prédisposants, particulièrement une cardiopathie, mais aussi les facteurs déclenchants de la FA.   Facteurs prédisposants La recherche d’une cardiopathie par la clinique, l’échographie, etc. est fondamentale, sans oublier l’HTA, car ces pathologies à la fois prédisposent à la FA et aggravent leur retentissement hémodynamique lorsqu’elle survient. Ce n’est qu’en cas d’enquête négative que l’on évoquera une FA idiopathique. Ainsi, dans l’étude ALFA (Étude en Activité Libérale sur la Fibrillation Auriclaire), aucune cardiopathie n’avait été trouvée dans 45 % des FA paroxystiques, et l’HTA était le seul facteur prédisposant dans 35 % des autres. La recherche d’un anévrisme du septum membraneux doit faire partie de cette recherche puisqu’en sa présence, la vulnérabilité atriale paraît augmentée. La recherche de nombreux autres facteurs favorisant la FA en dehors des cardiopathies, comme l’hyperthyroïdie, des phénomènes inflammatoires, l’obésité ou encore l’apnée du sommeil. Dans cette dernière, la ventilation en pression positive semble diminuer l’incidence de la FA paroxystique. Le reflux gastro-œsophagien peut aussi être en cause, avec des déclenchements postprandiaux, ou lors du décubitus ; et les inhibiteurs de la pompe à protons ont pu diminuer de 78 % les palpitations de tels patients. Des cas de déclenchement par la déglutition ont parfois été rapporté, en raison d’un probable effet mécanique direct sur l’oreillette gauche.   Les circonstances de déclenchement Elles peuvent permettre d’orienter le traitement. Il est classique, depuis les travaux P. Coumel, de distinguer les FA « catécholergiques » diurnes, lors de stress, d’émotions ou d’exercice physique, des FA « vagales », postprandiales ou nocturnes. La situation est souvent plus complexe, et les circonstances multiples chez un même patient, ou changeant avec le temps. Les données Holter, comme celles des mémoires des stimulateurs cardiaques, montrent que le mode de déclenchement est très variable, dans la moitié des cas par une seule extrasystole atriale, et dans les autres précédés d’arythmies diverses, extrasystoles répétées, ou bradycardie sinusale. Par contre, les facteurs favorisant l’arrêt spontané d’une FA restent inconnus.   Tolérance Elle est fonction de la fréquence et de l’importance des symptômes, et de la cardiopathie associée. La FA « asymptomatique » est a priori la mieux tolérée à court terme, même si elle peut être à l’origine de l’aggravation progressive d’une insuffisance cardiaque ou d’AIT « inexpliqués ». On a ainsi défini le concept de « charge » par la durée totale des accès symptomatiques ou, mieux, de ceux enregistrés avec un enregistreur d’événements ou un stimulateur cardiaque. Une diminution de cette charge permet d’évaluer l’efficacité thérapeutique.   Risques Le risque embolique : on ne connaît pas le temps minimal pour qu’une oreillette qui fibrille de façon paroxystique puisse être le siège d’un thrombus, certainement pas en quelques minutes, probablement plus de 12 heures, ou plus en l’absence de facteur de risque. Ceux-ci sont, l’âge, la cardiopathie associée, la dilatation atriale, le contraste spontané ou le flux de l’auricule gauche, et certainement la durée de l’accès. On dispose alors de scores permettant, en fonction du risque, de décider de la stratégie vis-à-vis de l’anticoagulation, que la FA soit permanente ou paroxystique. Si l’incidence embolique est rare dans la population de FA paroxystique idiopathique, l’existence d’une cardiopathie entraîne un risque embolique majeur (tableau). Le risque de décompenser une insuffisance cardiaque en raison de la perte de la systole atriale et de l’irrégularité du rythme dépend, là encore, de la cardiopathie sous-jacente mais aussi de la fréquence de la réponse ventriculaire. L’apparition d’une FA dans le cadre d’une cardiopathie est un signal d’intolérance, et cette constatation en grève le pronostic. Le risque de passage à la chronicité : il augmente au fur et à mesure des récidives dont les durées s’allongent progressivement. « La FA favorise la FA ». Cependant l’expérience pratique montre que ce phénomène n’est pas inéluctable chez tous les patients. Dans une étude japonaise, 5,5 % des patients transforment chaque année leur FA paroxystique en FA permanente.   Traitements L’évaluation de l’efficacité du traitement préventif passe par deux points de vue : • celui du patient qui désire être débarrassé de symptômes désagréables, et pour qui le simple interrogatoire suffit ; • celui du médecin qui veut aussi supprimer les épisodes asymptomatiques, avec leur risque embolique, chez tous les patients qui souhaitent interrompre les anticoagulants, mais aussi pour éviter d’aggraver l’insuffisance cardiaque de ceux qui ont une cardiopathie. En ce cas, outre l’ECG ou les Holters systématiques, les enregistreurs d’événements au long cours s’avèreraient les plus appropriés.   La FA paroxystique en pratique   Savoir la soupçonner : ses symptômes sont parfois trompeurs, en particulier lors de la surveillance de cardiopathies dont elles sont un facteur de gravité. La documenter par des enregistrements. En reconnaître les facteurs déclenchants dont le traitement permettra parfois à lui seul la prévention des récidives. Enfin, éviter le passage à la chronicité est essentiel.