Comment faire le diagnostic d'une insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée ?

Actuellement, la physiopathologie de l’IC-FSP est encore discutée mais il est peut-être possible qu’atteinte diastolique et atteinte systolique ne reflètent au final que le continuum d’une même maladie(2). Du fait de la normalité de la fonction systolique, le diagnostic d’IC-FSP est parfois difficile à affirmer avec certitude. Il convient donc de respecter une stratégie diagnostique stricte pour établir un diagnostic le moins discutable possible(3).   Il doit d’abord y avoir des symptômes et des signes d’IC Les recommandations européennes imposent pour le diagnostic d’une IC, quel qu’en soit le mécanisme, qu’existent des symptômes et/ou des signes cliniques, au repos ou à l’effort. L’IC-FSP n’échappe pas à cette règle, d’autant que l’IC-FSP asymptomatique ne doit pas être prise en compte puisqu’elle pourrait refléter l’évolution physiologique normale d’un cœur âgé. La présence d’une dyspnée ou d’une asthénie n’est toutefois aucunement spécifique d’une IC. Il faut donc savoir ne pas se contenter des symptômes mais rechercher des signes cliniques qui renforcent le diagnostic en se basant sur des critères déjà validés tels ceux de Framingham ou Boston et repris par les recommandations européennes.   Puis il doit y avoir des examens paracliniques simples anormaux en phase congestive Selon les recommandations européennes, la présence d’un ECG ou d’une radiographie thoracique normale rend improbable le diagnostic d’IC. C’est surtout le cas pour l’IC systolique. Dans le cadre d’une IC-FSP, et en dehors des épisodes aigus, ces examens peuvent s’avérer normaux. Leur utilité au diagnostic d’IC-FSP est donc plutôt faible. Ils permettent seulement d’éliminer l’IC systolique en cas de normalité. Le dosage rapide du BNP devrait être réalisé systématiquement. Il permet le diagnostic d’IC en cas de dyspnée aiguë. L’IC-FSP peut donc s’accompagner également d’une élévation des taux de BNP. Toutefois, ces taux demeurent inférieurs à ceux retrouvés dans la dysfonction systolique avec des seuils discriminants mal définis. Mais l’existence d’un taux de BNP strictement normal est rare dans l’IC-FSP, à l’exception de l’œdème aigu pulmonaire flash dont la récupération peut être suffisamment rapide pour ne pas s’accompagner d’une élévation du BNP et représenter ainsi un faux négatif du dosage biologique. Au total, l’association d’un ECG et de BNP normaux en phase congestive rend improbable le diagnostic d’IC-FSP. Figure 1. Diagnostic de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée (IC-FSP) possible. Figure 2. Diagnostic de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée (IC-FSP) certaine. On doit ensuite évaluer la FEVG qui doit être normale La normalité de la FEVG est un paramètre arbitraire. Pourtant, si la FEVG est < 45 %, la dysfonction systolique est évidente et l’IC-FSP peut être éliminée. Par contre, l’existence de modifications de la fonction diastolique en cas d’altération systolique demeure fréquente sans que cette dysfonction diastolique soit considérée comme prioritairement responsable des symptômes cliniques. Pour parler d’IC-FSP, il est nécessaire que l’atteinte systolique soit mineure. Afin d’évoquer une IC-FSP, il importe donc que la FEVG soit ≥ 50 ± 5 %. Cette valeur permet un consensus large et s’adapte au mieux aux données épidémiologiques de la littérature. Une mesure dans les 72 heures de l’épisode aigu est suffisante. Au-delà de 72 heures, aucune étude de concordance avec la mesure en phase aiguë n’a été réalisée. Il est donc préférable de s’en tenir à ce délai. Le diagnostic demeurera valable tant qu’un nouvel événement pouvant potentiellement modifier la FEVG ne sera pas intervenu.   Il va falloir éliminer les diagnostics différentiels Il est nécessaire d’écarter certains diagnostics : les pathologies pulmonaires, responsables de symptômes et signes cliniques évocateurs d’une IC sans atteinte de la fonction ventriculaire gauche, les cardiopathies congénitales, les péricardites constrictives et les valvulopathies gauches (rétrécissement et insuffisance mitral ou aortique) au cours desquelles les symptômes d’IC sont à rattacher à la valvulopathie et non à une IC-FSP, même si une altération de la diastole est retrouvée. Une sténose des artères rénales doit être recherchée en cas d’IC aiguë à répétition dans un contexte d’hypertension artérielle (HTA). Après exclusion de ces différentes étiologies, le diagnostic d’IC-FSP devient possible.   Il faut apprécier les comorbidités associées Certaines comorbidités favorisent le développement d’une IC-FSP : HTA, diabète ancien, obésité, anomalies respiratoires liées au sommeil. La présence de ces comorbidités rend le diagnostic d’IC-FSP hautement possible. À l’opposé, certaines pathologies doivent être écartées si on veut pouvoir établir le diagnostic d’IC-FSP de façon certaine. La présence de pathologies responsables d’une surcharge circulatoire telles que l’insuffisance rénale sévère, l’hyperthyroïdie ou des surcharges hydriques excessives (cirrhose) ne permet pas de poser le diagnostic d’IC-FSP.   Enfin, une première approche échocardiographique simple s’impose Il faut mesurer la masse ventriculaire gauche et la taille de l’oreillette gauche. Ces deux paramètres, s’ils sont anormaux, renforcent la présomption d’IC-FSP. En effet, l’hypertrophie ventriculaire gauche peut être responsable d’une altération de la fonction diastolique dans 40 % des cas. Pour cela, la mesure de la masse ventriculaire gauche est un paramètre précis qui prend en compte l’épaisseur des parois et la taille du ventricule. De même, une dilatation de l’oreillette gauche en l’absence de fibrillation atriale et de pathologie organique de la valve mitrale peut permettre raisonnablement de penser qu’une altération de la fonction de remplissage existe. Après cette recherche échographique simple, le diagnostic d’IC-FSP devient probable.   On terminera par l’étude sophistiquée de la fonction diastolique Il n’existe pas à proprement parler de paramètres échographiques ou Doppler évaluant complètement la fonction diastolique, même si les paramètres Ea et Vp sont corrélés à la constante de relaxation τ. En revanche, l’écho-Doppler a évolué depuis la classification proposée par Appleton et apporte maintenant des indices de plus en plus précis permettant de suspecter un trouble de la relaxation ventriculaire gauche et surtout d’évaluer les pressions de remplissage ventriculaires gauches. Ces paramètres d’évaluation demeurent toutefois nombreux, témoignant du fait qu’aucun d’entre eux n’est parfait. Au final, l’écho-Doppler cardiaque occupe une double place dans l’évaluation de l’IC-FSP à double titre : • diagnostique par la mesure échographique bidimensionnelle de la FEVG, • de confirmation par la mise en évidence de signes évocateurs de dysfonction diastolique. Après la mise en évidence d’une atteinte de la fonction diastolique, le diagnostic d’IC-FSP devient alors certain. TACTIC : Jean-Yves ARTIGOU (Bobigny), François DIEVART (Dunkerque), Michel GALINIER (Toulouse), Pascal de GROOTE (Lille), Gilbert HABIB (Marseille), Olivier HANON (Paris), Daniel HERPIN (Poitiers), Yves JUILLIERE (Nancy), Michel KOMAJDA (Paris), Yannick NEUDER (Grenoble), Raymond ROUDAUT (Bordeaux), Jean-Noël TROCHU (Nantes).   En pratique Une stratégie diagnostique stricte mais pragmatique est nécessaire pour affirmer l’existence d’une IC-FSP grâce à des examens simples, à la portée de tous. L’analyse fine de la diastole confirme un diagnostic largement établi et n’apparaît pas comme un examen incontournable.