La CRT en questions

Prévoir les décompensations d’insuffisance cardiaque (IC) « L’insuffisance cardiaque demeure une pathologie fréquente, avec une mortalité importante et est responsable de coûts de santé élevés » rappelle Didier Klug (CHRU, Lille). À chaque décompensation cardiaque, la survie du patient est un peu plus menacée. « Le disease management » tente de prévoir ces décompensations afin de les éviter et d’améliorer le pronostic à long terme. Deux études, dont Tele-HF regroupant 1 600 patients ont évalué des éléments cliniques simples : le poids, la pression artérielle, mais aussi des symptômes tels que les œdèmes. Ces études ont démontré que la surveillance des ces paramètres n’apporte aucun bénéfice sur les hospitalisations ou la survie. L’efficacité des peptides natriurétiques à anticiper les épisodes de décompensation n’a également pas été prouvée. La surveillance de l’impédance thoracique (inversement corrélée à la charge hydrique du thorax) constitue une option intéressante pour tenter de détecter de façon plus précoce ces épisodes. Il a été montré que l’impédance chute dans les jours précédant l’épisode d’insuffisance cardiaque aiguë (ICA). Cependant, l’étude DOT-HF présente des résultats décevants. Une alerte est délivrée lorsque l’impédance thoracique augmente. Le nombre d’hospitalisations a fortement augmenté dans le groupe monitoré, mais la plupart de ces alertes étaient sans conséquences cliniques. Ainsi, comme les paramètres cités précédemment, l’impédance manque de spécificité. Afin d’améliorer la spécificité, il est possible d’associer diverses informations et notamment celles fournies dans les prothèses de resynchronisation cardiaque : les épisodes de troubles du rythme ventriculaire, de fibrillation atriale (surtout si elle est rapide), la fréquence cardiaque (qui augmente en cas de décompensation) et la variabilité sinusale (qui s’effondre lorsque le patient ne va pas bien). Les auteurs de l’étude PARTNER-HF ont défini une série de paramètres qu’ils ont surveillés conjointement. Les résultats ont montré que dans 72 % des cas, soit deux de ces facteurs étaient altérés, soit l’impédance thoracique était franchement perturbée et > 100. La spécificité des alertes est donc améliorée en surveillant plusieurs paramètres. Ainsi, une étude française a également montré que la surveillance de trois critères simples (ventilation, activité et fréquence cardiaque) avait une valeur prédictive satisfaisante de la survenue d’une ICA. Le monitoring des pressions cardiaques, notamment dans l’oreillette gauche, a pour objectif de détecter de façon encore plus précoce le risque de décompensation. La société Saint Jude Medical a développé un capteur qui se positionne via un cathéter transeptal à cheval sur le septum interauriculaire. Une fois mis en place, le système s’épithélialise, ce qui permet d’éviter les complications thromboemboliques. L’étude HOMEOSTASIS qui a testé ce système a montré que l’adaptation du traitement en fonction des pressions dans l’oreillette gauche permettait d’adapter les doses de bêtabloquants et d’IEC tout en maintenant une dose de diurétique faible, l’évaluation de la dose minimale constituant l’un des objectifs de ce travail. Cette stratégie de suivi permet de diminuer de façon très significative la survenue des événements délétères.   Comment améliorer la CRT ? Selon Pierre Jaïs (Bordeaux), la resynchronisation devrait connaître des bouleversements très significatifs au cours des prochaines années. Il existe actuellement des limites (jusqu’à 30 % de patients non-répondeurs). La recherche d’un site optimal de stimulation implique de s’affranchir des contraintes du sinus coronaire et de passer soit par voie transeptale pour stimuler l’endocarde ventriculaire gauche, soit par voie épicardique. Il a été montré qu’en fonction du site de stimulation endocardique, la dP/dt max varie en moyenne de 30 % et que chez moins de 1 % des patients, la stimulation dégrade la fonction cardiaque. Il semble que les résultats soient comparables lorsqu’on stimule l’endocarde ou l’épicarde en regard. La voie transpéricardique, déjà utilisée pour les défibrillateurs, permet de ne pas être limité au niveau du site de stimulation. L’équipe de Bordeaux a développé un matériel en collaboration avec la société Saint Jude Medical comportant deux électrodes de stimulation unidirectionnelles implantées sur du dacron pour favoriser l’adhérence au tissu. Les tests réalisés actuellement sur un nombre restreint de patients permettent d’obtenir de bons seuils et des performances électriques correctes pour un temps de pose court (9 minutes entre la peau et le test sonde).   Fibrillation atriale et insuffisance cardiaque « L’association FA/IC est connue depuis longtemps » souligne Frédéric Anselme (Rouen). Il a été montré que l’IC multiplie par 6 le risque de fibrillation atriale et que ce risque augmente avec le stade de l’IC. La question qui se pose est de savoir s’il faut opter pour un contrôle de la fréquence ou un contrôle du rythme. Dans l’étude AF-CHF, des patients avec IC et FA ont reçu un traitement médicamenteux soit dans un but de contrôler le rythme, soit dans celui de contrôler la fréquence. Il n’y a pas eu de différence entre les deux groupes en termes de mortalité cardiovasculaire, ainsi que sur l’ensemble des critères secondaires, quelle que soit la stratégie thérapeutique choisie. En cas d’échec de la stratégie médicamenteuse, que penser de la resynchronisation ? S’agit-il d’une forme ultime du contrôle de la fréquence cardiaque ? Chez les patients en IC, la stratégie qui associe ablation du nœud auriculo-ventriculaire (AV) et resynchronisation avec une implantation d’un stimulateur biventriculaire, plutôt qu’un stimulateur simple chambre, permet d’obtenir de bons résultats en termes de FEV et d’amélioration fonctionnelle. Toutefois, la resynchronisation seule peut favoriser un retour en rythme sinusal chez certains patients. L’ablation amène un bénéfice, même chez les patients avec IC qui avaient une fréquence bien contrôlée par les médicaments. Toutefois, l’indication ne doit pas être systématique chez les patients avec FA et IC. L’ablation doit être décidée au cas par cas en prenant en compte un ensemble de critères (QRS larges ou fins, stade IC, FA permanente ou paroxystique, contrôle médicamenteux Fc, etc.). D’après un symposium de Saint Jude Medical