La FA toujours à la une

Fibrillation atriale   Le score CHADS revisité Plusieurs posters s’intéressent à la signification de ce score, ancienne ou nouvelle version. Deux posters corrèlent le score CHADS avec des paramètres échographiques. R. Parikh (Newark) étudie l’apport de critères échographiques ETT (diamètre OG > 40 mm, DTDVG > 56 mm, FEVG < 50 %) au score CHADS2 pour prédire la survenue d’AVC. Sur 243 patients inclus, 98 % ayant un score CHADS2 ≥ 2 et une anomalie échographique ont présenté un AVC. Seulement 2,5 % de ceux n’ayant pas d’anomalie échographique et un score CHADS2 < 2 ont présente un AVC. H. Yarmohammadi (Cleveland) rapproche le niveau de score CHA2DS2-VASC et la prévalence en ETO d’un thrombus ou d’un état préthrombotique. Sur 849 patients, candidats à une cardioversion rapide, une bonne corrélation est retrouvée : score 0/0 %, 1/4 %, 2/15 %, 3/41 %, 4-9/50 % avec la seule FE < 25 % pour facteurs prédictifs en étude multivariée. Pour cet auteur, une ETO n’est pas nécessaire pour une cardioversion rapide d’un patient score CHADS = 0. La FE se montre également un bon facteur prédictif du pronostic dans une série de 137 patients analysée par F. Douna (CHU St Antoine, Paris). Une FE < 50 % détermine un groupe à haut risque cardiovasculaire pour des patients avec un score CHADS2 = 1 : 21 % d’événements à 2 ans (AVC, décès, IC, SCA).   Les nouveaux antithrombotiques G. Flacker rapporte les résultats d’une analyse en sous-groupe de l’étude RE-LY qui portait sur 18 113 patients. Ces patients avaient un ACFA avec au moins un facteur de risque d’AVC et bénéficiaient de 110 mg ou 150 mg de dabigatran 2 fois par jour. Dans la FA permanente, le taux annuel d’événements thromboemboliques est respectivement de 1,78, 1,11 et 1,58 % pour le dabigatran 110 mg, 150 mg ou les AVK. Dans la FA paroxystique, les résultats sont respectivement de 1,07, 1,09, 1,77 % et, dans la FA persistante, de 1,72, 1,14, 1.8 %. Le dabigatran 150 mg démontre sa supériorité versus les AVK quel que soit le type de FA, alors que le dabigatran 110 mg s’est montré aussi efficace que les AVK. Le taux annuel de saignements majeurs est équivalent dans le groupe dabigatran 150 mg et les AVK, de 3 à 4 %, inférieur dans le groupe dabigatran 110 mg. À noter que la FDA a autorisé une mise sur le marché nord-américain de 2 posologies du dabigatran : 150 et 75 mg pour les sujets fragiles. Le match ablation vs médicaments Une étude certes rétrospective mais importante est rapportée par M. Matthew de San Francisco. L’objectif principal était de comparer la survenue des événements thromboemboliques et de décompensation cardiaque à 3 ans de suivi de 2 groupes, respectivement de 3 194 patients ayant bénéficié d’une ablation de la FA et de 6 028 patients sous traitement antiarythmique médicamenteux. Il existe une supériorité du groupe ablation pour la réduction du risque thromboembolique (p = 0,0045 ; HR 0,595 ; IC : 0,424-0,835), mais pas d’effet significatif sur la réduction des épisodes d’insuffisance cardiaque (p = 0,1552 ; HR 0,627 ; IC : 0,376, 1,044). À noter que 50 % seulement des patients sont sous AVK dans les 2 bras au terme de l’étude.   Vous êtes en FA ? Rester zen ! Le yoga a démontré un effet bénéfique en pathologie cardiovasculaire, dans l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, la rigidité artérielle, le stress ou l’inflammation. Aucun travail n’avait été conduit dans le domaine des arythmies. D. Lakkireddy (Kansas city) a évalué chez 49 patients lors d’un essai monocentrique autocontrôlé l’impact de 3 séances de yoga traditionnel hebdomadaires de 45 min sur la récidive de FA aussi bien que sur le stress, l’anxiété et la qualité de vie. Le nombre d’épisodes d’ACFA était documenté par monitoring et un carnet de bord était tenu par les patients pour rapporter les symptômes et suivre le niveau d’anxiété, de stress et le score de qualité de vie. Les épisodes de FA sont réduits pendant la « période yoga » comparativement à la période contrôle (3,8 vs 2,1 p < 0,001). Le yoga réduit aussi de façon significative le niveau d’anxiété et de stress et améliore la qualité de vie (santé, vitalité, vie sociale, capacité mentale). L’auteur conclut que le yoga doit être recommandé dans la prise en charge de la FA et des arythmies en général, eu égard à son faible coût et à son efficacité, sans effet indésirable. Resynchronisation cardiaque Si la technique est mature, le problème des non-répondeurs demeure et grève les résultats de cette stratégie thérapeutique dans l’insuffisance cardiaque. Cette limite est d’autant plus importante que les recommandations ESC 2010 élargissent les indications aux patients qui présentent un stade fonctionnel moins sévère tout en répondant aux critères de désynchronisation électrique. Cette difficulté peut être abordée de 2 façons : améliorer la sélection des patients ou optimiser l’implantation des électrodes.   Target study Cette étude prospective avait pour  objectif est de s’aider du speckle tracking en échographie pour identifier la zone optimale d’implantation gauche.   Cette zone correspond à l’aire la plus tardive d’activation, à distance d’une cicatrice. Un total de 220 patients (BBGC, QRS > 120 ms, FE < 35 %, NYHA classe III/IV) ont été randomisés en 2 groupes : 110 patients sont implantés guidés par le repérage en échographie 2D strain radial, 110 patients sont implantés conventionnellement sans échographie préalable. Les résultats sont analysés en 3 groupes en fonction du positionnement de l’électrode gauche : O pour un positionnement optimal, P proche du site optimal, D à distance du site optimal. O représente 69 % des patients pour le groupe guidé contre 50 % pour le groupe conventionnel ; P 23 % vs 27 %, D 8 % vs 23 %. Les résultats cliniques sont corrélés avec le succès de placement de l’électrode gauche. Sur les 2 groupes, les patients O ont le taux le plus bas de décès et d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque (8 %). Ce taux d’événements passe à 16 % pour les patients P et à 36 % pour les patients D. L’auteur conclut que l’échographie 2D strain peut être utile pour améliorer le pronostic des patients resynchronisés et optimiser le nombre de répondeurs, le remodelage ventriculaire et la réponse clinique.   MAGELLAN L’étude MAGELLAN présentée par Alexander T. Cohen compare le rivaroxaban à l’enoxaparine dans la prévention des complications thrombo-emboliques chez les patients hospitalisés en milieu médical, hors chirurgie. Ont été étudiés 8 101 patients ≥ 40 ans hospitalisés pour une raison médicale aiguë et avec une diminution de mobilité, randomisés sous enoxaparine 40 mg/j SC durant 10 jours ou du rivaroxaban 10 mg/j per os durant 35 jours. Le critère principal est la somme des TVP (écho-Doppler obligatoire), des embolies pulmonaires et des décès liés à une MTEV. Ce critère est évalué à J 10 en non-infériorité et à J 35 en supériorité. L’admission est liée à un processus infectieux dans 45 % des cas, une décompensation cardiaque dans 32 %, une décompensation respiratoire dans 27 %, un AVC ischémique dans 17 %, et 30 % des patients ont plusieurs motifs. Les résultats à J 10 montrent que le critère de non-infériorité est validé avec un p à 0,0025. Les résultats à J 35 valident le critère de supériorité avec un p = 0,0211. Toutefois, les complications hémorragiques sont plus fréquentes sous rivaroxaban. L’étude MAGELLAN montre une efficacité comparable entre rivaroxaban et enoxaparine mais au prix d’un risque hémorragique plus élevé. Sans doute, en réduisant les doses de rivaroxaban, le risque hémorragique pourrait être réduit. De prochaines études devraient confirmer ou infirmer cette possibilité.   NAGOYA HEART Study Toyoaki Murohara a présenté les résultats de l’étude NAGOYA HEART Study dont le but était de comparer (méthode PROBE) un ARA2 à un ICa dans le traitement de patients de 30 à 75 ans avec HTA et diabète de type 2 ou intolérance aux hydrates de carbone. Les patients ont été randomisés en 1/1 pour recevoir de l’amlodipine 5 puis 10 mg ou du valsartan 80 puis 160 mg en essayant d’atteindre des PA ≤ 130/80 mmHg. Le critère primaire était la somme des complications cardio-vasculaires. La randomisation a attribué 575 patients dans chaque bras, avec une répartition équilibrée. Les résultats montrent une parfaite équivalence sauf une forte réduction des insuffisances cardiaques sous ARA2 (RR 0,20 ; p ≤ 0,05) ; les IDM sont un peu plus nombreux cependant. Le nombre de patients (et/ou le nombre d’événements survenus) est trop faible pour plusieurs critères intéressants. Cette étude n’apporte pas d’information nouvelle mais confirme l’intérêt des ARA2 dans l’insuffisance cardiaque.