« Le DAI sans sonde »

Ce fut le cas lors du congrès de l’Heart Rhythm Society en 2010 où Gust Bardy (Seattle Institute for Cardiac Research) présenta les résultats de sous-études qui firent l’objet d’une publication globale dans le New England Journal of Medicine(1). Le défibrillateur S-ICD, de la société Cameron Health (Californie) confirma sa capacité à détecter et à choquer correctement les patients, avec un suivi médian de 10 mois.   Technique opératoire La technique opératoire consiste en la pose du DAI dans une poche axillaire, et l’implantation de la sonde de défibrillation s’effectue en position sous-cutanée tunnelisée de la partie latérale du thorax jusqu’à l’appendice xiphoïde et remonte le long du manubrium sternal. Avantages et inconvénients Les avantages sont un temps d’implantation plus court et donc moins d’infections, une extraction du dispositif plus facile en cas de nécessité, l’absence d’irradiation et un apprentissage à la technique plus rapide. Les inconvénients sont l’absence de fonction de stimulation. Cette technique n’est donc pas indiquée en cas de bradycardie, d’indication à la resynchronisation ou de TV réduites par de la stimulation antitachycardique (ATP). Enfin, il reste à démontrer la stabilité du seuil de défibrillation à long terme, sachant que le seuil de défibrillation moyen à l’implantation est nettement plus élevé (36,6 ± 19,8 joules) qu’en endocavitaire (11,1 ± 8,5 joules) dans l’étude de Bardy(1).   Le maillon faible L’un des inconvénients actuels des défibrillateurs demeure la sonde. D’une part, son introduction endovasculaire est associée à un risque de pneumothorax en cas d’abord veineux sous-clavier, de perforation du ventricule droit (sonde transfixiante) et enfin d’infection générale et d’endocardite. Son extraction, en cas d’infection, reste l’un des gestes les plus compliqués et les plus risqués (tamponnade voire décès notamment). D’autre part, la sonde de défibrillation est fragile et exposée au risque d’altération de son isolant, voire de rupture (qui s’accroît avec le temps) et donc de choc inapproprié pour le patient. Proposer une alternative aux sondes endovasculaires actuelles apparaît encore comme une innovation importante.   Pour qui ? Avant tout pour les patients qui ne nécessitent pas de stimulation cardiaque (qu’elle soit simple, double ou triple chambre) : mort subite récupérée, prévention primaire, syndrome de Brugada, QT long, dysplasie ventriculaire droite arythmogène, CMH, sujets jeunes, etc. Elle peut également concerner les patients ayant un réseau veineux limité ou quand une infection sur sonde contre-indique toute réimplantation endocavitaire.   Évaluation clinique Une étude internationale multicentrique, non randomisée, en ouvert est actuellement menée (dernières inclusions en octobre 2011) sur environ 330 patients ayant une indication conventionnelle de défibrillation, suivis avant la sortie de l’hôpital puis à J30, J90, J180 et enfin tous les 6 mois jusqu’à la fin de l’étude. Les critères de jugement associent un taux de sécurité (nombre de complications) et un taux d’efficacité (nombre de fibrillations ventriculaires régularisées) à J180.   Conclusion   Incontestablement, cette technique apporte une alternative thérapeutique séduisante face à des situations cliniques difficiles que nous pouvons rencontrer au quotidien ; il faudra toutefois encore attendre plusieurs mois avant de la voir arriver en France.