Comment optimiser l’angioplastie coronaire en 2010 ?

Un microscanner pour visualiser les stents Hervé Pouliquen et Patrice Guérin du CHU de Nantes ont proposé une vision conceptuelle de l’optimisation de l’angioplastie au travers de leur banc d’essai et de la reconstruction tridimensionnelle. On n’insiste jamais assez sur le choix des endoprothèses et leur comportement dans la coronaire. En collaboration avec l’INSERM, le développement d’un microscanner a pu voir le jour (figure 1) ; véritable banc d’essai pour endoprothèses, il offre une grande précision d’imagerie et permet de réaliser des coupes transversales des stents, de visionner en 3D leur déploiement. Cet outil permet ainsi une analyse fine de la structure des différentes endoprothèses, dès lors que chacune d’entre elles aura été passée au banc. Surtout, il offre l’intérêt d’apprécier le comportement du stent dans certaines configurations, singulièrement les bifurcations où il est possible sur ce banc d’analyser les éventuelles déformations lors du « kissing ballon » et/ou du POT technique ; et force est de constater que les effets peuvent être très délétères avec des « décortications » du maillage de l’endoprothèse, voire des fractures des struts, autant de situations non appréciées en angiographie conventionnelle et qui exposent bien entendu à des complications à court et long terme. Figure 1. Le microscanner et son banc d’essai. Place du ballon non compliant Plus proche de notre quotidien, la place du ballon non compliant (NC) en post-dilatation a été abordée par Alain Dibie de l’Institut Mutualiste Montsouris. L’utilisation de ces ballons permettant d’impacter les endoprothèses de façon optimale grâce à des pressions élevées, tout en respectant le ratio artère/endoprothèse, permet d’obtenir une apposition la plus parfaite possible de toutes les mailles à l’origine d’une réduction du taux de resténose, du risque de thrombose et d’une amélioration de la diffusion dans la paroi de la molécule du stent actif. Le concept du ballon NC passe non plus par la notion de force de pression comme c’est le cas avec les ballons semi compliants utilisés pour prédilater, mais par la notion de force de dilatation qui devient homogène, évitant l’effet « os de chien » où l’hyperpression s’exerce sur les zones de « moindre résistance », source de complications locales (dissection, perforation) et d’une absence d’effet escompté, à savoir le bon déploiement de la prothèse sur une zone résistante. La parfaite connaissance des courbes de compliance de ces ballons NC, variables en fonction des firmes, permet ainsi d’optimiser le résultat de l’expansion de l’endoprothèse tout en respectant le diamètre de l’artère dilatée et stentée. Nul doute que, si l’aphorisme bigger is better est enterré de longue date, l’utilisation de hautes pressions (au moins 14 bars) grâce à ces ballons NC est devenue un incontournable dans l’optimisation du résultat de l’angioplastie, tout particulièrement après un stenting direct et/ou lorsque la lésion est fibreuse et/ou calcifiée, ou lorsque l’apposition du stent semble imparfaite. Les dernières générations de ballons NC, dont le profil a été considérablement amélioré grâce à de nouveaux matériaux, permettent de post-dilater des lésions très complexes, y compris de réaliser des procédures de « kissing ballon » avec 2 ballons NC tout en restant avec une taille de guiding de 6 French. Intérêt de l’IVUS Si l’utilisation de l’échographie endocoronaire (IVUS) n’a pas la place qu’elle mériterait en France pour des raisons essentiellement économiques, Martine Gilard du CHU de Brest n’a pas manqué de nous présenter l’intérêt de cette technique. Elle a rappelé que la prévention des thromboses précoces et tardives passe par une technique d’implantation rigoureuse des endoprothèses, et tout particulièrement dans certaines situations (longues lésions, bifurcations, tronc commun, occlusion chronique). L’IVUS réalisée dans les longues lésions est riche d’enseignement car elle montre que l’angiographie conventionnelle, y compris quand on y associe une analyse en QCA, sous-estime de façon significative la longueur à stenter, ce qui se traduit sur le suivi par un meilleur pronostic si l’approche thérapeutique a été guidée par les ultrasons. L’évaluation de l’apposition des stents, appréciée visuellement et surtout quantifiée avec la mesure de la surface du stent, est de loin le point fort de cette technique, car aucune autre imagerie à ce jour ne permet une telle approche ; en effet, différents travaux mettent en évidence que l’un des facteurs de thrombose de stent et/ou de resténose est bien la mal-apposition. En pratique, s’il n’est pas raisonnable de proposer une telle investigation à tous nos patients, elle doit garder une place dans les lésions à risque dont certainement les lésions du tronc commun. Une technique de rehaussement des contours de stents La dernière partie de cette session a été consacrée à une technique d’imagerie particulièrement novatrice représentée par le rehaussement de contour des stents dont le but est d’obtenir une meilleure visualisation du stent. Le StentViz, disponible sur les derniers modèles de la salle Innova 2100 de General Electric™, permet d’obtenir une analyse très fine des mailles des différents stents avec 2 challenges : – apprécier au mieux le déploiement de l’endoprothèse et contribuer à son positionnement. Le principe de la technique, qui nécessite uniquement une acquisition d’une séquence ciné d’un minimum de 30 images de la prothèse déployée, ballon en place, sans injection, repose sur la détection des différents points de repère que sont les marqueurs du ballon et le guide, suivie d’un recalage non linéaire et de la soustraction des objets radio-opaques. L’image obtenue permet le plus souvent d’analyser la structure du stent et d’apprécier son bon déploiement (figure 2). Elle permet aussi de visualiser l’ouverture de la maille lors du traitement des bifurcations après « kissing ballon » ; cette technique trouve aussi tout son intérêt dans le positionnement d’un second stent par rapport au premier afin d’éviter un chevauchement trop important ou de laisser une zone non couverte entre les deux prothèses mises en place. Très prometteuse et simplissime, cette nouvelle imagerie dont on attend encore des améliorations techniques va nécessiter des travaux prospectifs comparatifs, notamment par rapport à l’écho endocoronaire, afin de valider son utilisation en pratique quotidienne. Figure 2. Analyse par stentViz d’un stent mal déployé. Déploiement optimisé après ballon NC. En pratique Au terme de cet atelier, les orateurs s’accordaient pour rappeler l’importance du déploiement optimal des stents, tant quantitatif que qualitatif afin d’améliorer le résultat de l’angioplastie. Ceci passe par une bonne compréhension de l’ouverture des différentes endoprothèses disponibles, notamment dans certaines situations comme les bifurcations, par leur déploiement homogène grâce aux ballons non compliants dont l’évaluation se fera au mieux par l’écho endocoronaire ; quant à la place de l’imagerie de rehaussement de stent elle reste encore à définir bien que prometteuse.