Actualités de la cardiologie vasculaire

TAVI versus chirurgie dans les RAC serrés symptomatiques   Ce travail est une métaanalyse des essais randomisés comparant TAVI et chirurgie chez des patients ayant des rétrécissements aortiques serrés symptomatiques. Les critères principaux comportaient les décès, les AVC, les décès + AVC et les décès + AVC déficitaires, survenus à 1 an. Au total, 8 essais randomisés incluant 8 698 patients ont été inclus. Chez les patients à plus bas risque, les décès étaient moins fréquents après TAVI que chirurgie (RR : 0,67 ; IC 95 % : 0,47 à 0,96 ; p = 0,031), de même que le taux de décès et d’AVC déficitaires (RR : 0,68 ; IC 95 % : 0,50 à 0,92 ; p = 0,014). Après 1 an, il n’existait plus de différences dans les événements majeurs dans cette population. Chez les patients à plus haut risque, aucune différence entre les deux techniques n’était retrouvée à 1 an et après. Il y avait moins de fibrillation atriale, moins de saignements majeurs et moins d’insuffisance rénale aiguë après TAVI, et inversement plus de stimulateurs cardiaques, plus de complications vasculaires et de fuites paravalvulaires après TAVI. Dans cette métaanalyse, les patients à risque plus faible semblent bénéficier des procédures de TAVI en termes de mortalité et de mortalité ou AVC déficitaire à 1 an, mais pas au-delà. Ces différences n’existent pas chez les patients à risque plus important. Ahmad Y et al. Eur Heart J 2023 ; doi.org/10.1093/eurheartj/ehac642. Réparation percutanée des insuffisances mitrales   Dans l’étude COAPT, 604 patients en insuffisance cardiaque sous traitement médical optimal et avec insuffisance mitrale (IM) fonctionnelle modérée à sévère, avaient été randomisés entre le traitement médical (n = 312) seul et une réparation percutanée de la valve mitrale bord à bord (edge to edge, MitraClip, n = 302). La mortalité toutes causes à 5 ans était de 57,3 % (MitraClip) contre 67,2 % (traitement médical) (HR : 0,72 ; IC 95 % : 0,58 à 0,89). Les taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque annualisés sur 5 ans étaient de 33 % (MitraClip contre 57 % (traitement médical) par an (HR : 0,53 ; IC 95 % :0,41 à 0,68). Les décès ou hospitalisations pour insuffisance cardiaque à 5 ans sont survenus chez 73,6 % et 91,5 % des mêmes patients (HR : 0,53 ; IC 95 % ; 0,44 à 0,64). La réparation mitrale percutanée chez les patients en insufisance mitrale modérée à sévère sous traitement médical optimal permet une réduction significative des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de la mortalité à 5 ans. Le risque d’événement chez ces patients graves demeure cependant très important. Stone GW et al. N Eng J Med 202 ; doi: 10.1056/nejmoa2300213. Ponction artérielle fémorale échoguidée Il s’agit de l’analyse du sous-groupe de patients avec système de fermeture dans l’essai UNIVERSAL. Le rôle de l’échoguidage des ponctions artérielles fémorales reste débattu en cas d’utilisation d’un système de fermeture artérielle en fin de procédure. UNIVERSAL, qui comparait ponction artérielle fémorale avec ou sans échoguidage, était stratifié pour le recours à un système de fermeture artérielle. Parmi les 621 patients, 328 (52,8 %) avaient été traités par un système de fermeture (86 % Angio-Seal™, 14 % ProGlide™). Chez ces patients, l’échoguidage de la ponction artérielle était associé à une réduction du risque de saignement majeur ou de complications vasculaires (11,8 % vs 23,4 % ;RR : 0,44 ; IC 95 % : 0,23-0,82). Chez les patients qui n’étaient pas traités par système de fermeture, l’échoguidage n’était associé à aucun bénéfice (14,2 % vs 8,6 % ; RR 1,76 ; IC 95 % : 0,80-4,03 ; interaction p = 0,004). La ponction artérielle fémorale pour les interventions coronaires en cas d’échoguidage et d’utilisation d’un système de fermeture est associée à un bénéfice en termes de complications hémorragiques et vasculaires. D’Entremont MA et al. EuroInterv 2023 ; doi: 10.4244/EIJ-d-22-01130. Implantation haute des prothèses biologiques lors des procédures de TAVI Ce travail évalue l’impact d’une implantation haute des valves biologiques lors des procédures de TAVI, en particulier sur les réinterventions coronaires ultérieures et les implantations de stimulateurs cardiaques. Pour cela, des patients traités par valves Evolut™ PRO et PRO+ (Medtronic ; n = 160) et SAPIEN 3 (Edwards ; n = 258) ont été inclus et ont bénéficié d’un scanner cardiaque pour analyser l’accessibilité des coronaires après la procédure. Une implantation haute des valves réduit significativement l’incidence de troubles de la conduction après TAVI avec les deux systèmes. Dans le groupe de patients traités par Evolut ™ PRO et PRO+, le scanner post-TAVI révèle que les implantations hautes sont associées à plus d’interférences de la jupe (22,0 % vs 9,1 % ; p = 0,03) et moins d’interférences des commissures (26,0 % vs 42,7 % ; p = 0,04) avec les ostia coronaires que les implantations conventionnelles. Ces incidences sont similaires dans les deux groupes avec les valves SAPIEN 3. Une implantation haute des valves lors des procédures de TAVI permet de réduire les troubles de conduction auriculo-ventriculaire, mais semble être associée à un accès plus difficile des ostia coronaires. Ochiai T et al. JACC Interv 2023 ; 16 (10) : 1192-204. Résultats des angioplasties de lésions ostiales du tronc commun Ce registre analyse les résultats du stenting de lésions de l’ostium du tronc commun (TC) entre 2004 et 2016 dans une population coréenne de 627 patients (13,6 % des 4 625 patients traités sur le TC). Le critère primaire d’analyse était le TVF composé de la mortalité cardiaque, les revascularisations du vaisseau cible pour IDM et les revascularisations du vaisseau cible. Le pourcentage de femmes était plus important que pour les lésions du TC distal ou du corps du tronc (31 % vs 20 % vs 18 % ; p < 0,0001). À 3 ans, le taux de TLF est de 7,5 %, comparable avec les autres localisations mais les taux d’IDM sont moindres (2,0 % vs 4,2 % ; p = 0,02). Les angioplasties de l’ostium du tronc commun sont associées à de faibles taux d’événements à 3 ans et significativement moins d’infarctus comparativement aux autres localisations (corps du TC ou TC distal). Suy Y et al. EuroInterv 2023. Publié dans Cath'Lab