COVERAM : une protection cardiovasculaire unique

Les avantages d’une association anti-hypertensive sont bien documentés : réduction plus ample de la PA, atteinte plus rapide des valeurs cible de PA, et meilleur profil de tolérance. Certaines associations ont des effets additifs et synergiques sur la protection des organes cibles et la réduction des événements CV. Le choix de l’association anti-hypertensive : l’enseignement des grandes études Plusieurs associations antihypertensives ont été approuvées par les recommandations européennes pour leur utilisation clinique, notamment les associations d’un IEC avec un antagoniste calcique ou un diurétique. Des essais de morbimortalité récents ont apporté des arguments supplémentaires sur la réduction des événements avec certaines associations. ADVANCE chez les patients diabétiques et HYVET chez les patients hypertendus âgés ont par exemple montré l’efficacité de la stratégie périndopril/indapamide sur la diminution de la PA et la réduction des événements CV, ainsi que sur la mortalité totale. ACCOMPLISH et ASCOT ont de leur côté montré les avantages d’une association IEC/antagoniste calcique. Dans ASCOT, la stratégie périndopril/amlodipine a été plus efficace que bêtabloquant/thiazide sur la réduction de la morbi-mortalité CV et sur la mortalité totale. Jusqu’à présent, aucune étude pronostique n’a été conduite avec l’association ARAII/antagoniste calcique. Enfin, selon les résultats d’ONTARGET, l’association IEC/ARAII n’est pas recommandée dans l’HTA. L’étude ASCOT a comparé deux stratégies anti-hypertensives, périndopril/amlodipine et aténolol/bendroflumethiazide, chez 19 257 patients hypertendus sans antécédent particulier. Au cours du suivi de 5,5 ans, la PA a été réduite de 164/95 à environ 137/78 mmHg et elle était en moyenne 2,7/1,9 mmHg plus basse dans le groupe périndopril/amlodipine. La stratégie périndopril/amlodipine réduit l’incidence des AVC de 23 % (p = 0,0003), des événements coronaires de 13 % (p = 0,006), mais surtout, c’est la première fois qu’un traitement antihypertenseur, périndopril/amlodipine, réduit la mortalité CV de 24 % (p = 0,001), et de la mortalité toutes causes de 11 % (p = 0,025) chez des hypertendus tout venant. La différence de PA observée ne suffit pas à expliquer la différence de protection CV entre les 2 traitements. Dans une étude ancillaire, 2199 patients ont eu leur PA centrale aortique mesurée par tonométrie d’applanation appliquée sur l’artère radiale et par analyse de l’onde de pouls. La PAS centrale aortique était en moyenne plus basse de 4,3 mmHg sous périndopril/amlodipine. Dans une autre étude ancillaire effectuée chez les 259 patients, la PAS carotidienne (127 vs 133 mmHg ; p < 0,001), le ratio de pression antérograde/rétrograde (0,48 versus 0,53 ; p = 0,01), et l’index de réflexion des ondes (19,8 % versus 23,3 % ; p = 0,02) étaient significativement plus bas chez les patients randomisés dans le bras amlodipine/périndopril. Ces différences substantielles de PA centrale et carotidienne dans les deux groupes pourraient contribuer aux différences de pronostic CV observées. Enfin, dans une autre analyse ancillaire d’ASCOT, l’association amlodipine/périndopril a réduit la variabilité tensionnelle inter-visite, contrairement à l’autre association, ce qui, après ajustement, peut expliquer la moindre incidence des AVC et des événements coronariens. Protection artérielle : la valeur ajoutée de la stratégie périndopril/amlodipine Le périndopril a montré son intérêt dans l’amélioration de la fonction endothéliale de la circulation coronaire et périphérique. En particulier, le périndopril a amélioré la dilatation artérielle débit-dépendante chez les patients hypertendus contrairement aux comparateurs. Dans plusieurs études cliniques, le périndopril, seul ou en association avec l’amlodipine, a réduit la rigidité artérielle. Quoi que la valeur prédictive de ces paramètres artériels sur le pronostic clinique nécessite d’être confirmée par des essais de grande taille, l’amélioration de ces altérations vasculaires peut expliquer les effets bénéfiques de la stratégie périndopril/ amlodipine sur les événements CV, comme cela a été constaté dans les essais ASCOT et EUROPA-CCB. Ainsi, la prescription d’une association anti-hypertensive, y compris en première intention, s’est imposée et l’utilité de ce concept a été reconnue dans les recommandations européennes récentes. En pratique La stratégie périndopril/amlodipine a montré sa supériorité en termes de protection CV : réduction des évènements CV et surtout, réduction de la mortalité CV et totale. Ces bénéfices s’expliquent à la fois par les effets favorables sur la dynamique des gros vaisseaux, sur la pression centrale et sur la variabilité tensionnelle… Figure. Étude ASCOT.   D’après un symposium modéré par A. Coca, (Estonie) et S. Laurent (France), avec la participation de N.-R. Poulter (Grande-Betagne) et S. Taddei (Italie)