Rythmologie - De l'innovation à la mutualisation

ISSUE II Elle concerne le dispositif Reveal, souvent présentéà tort ⎯ il s'a git en fait d'un enregistreur d'événements ⎯ comme un Holter implantable. M. Brignole a présenté une série de 442 patients ayant des syncopes vasovagales pour lesquelles le diagnostic était évoqué après l'interrogatoire, l'examen clinique, l'électrocardiogramme et une prise de pression artérielle en orthostatisme. L’âge moyen était de 66 ans. Sur ces 442 patients, 417 ont été implantés d'un dispositif Reveal. Une syncope récidivante a pu être enregistrée chez 143 patients avec 106 tracés analysés. Les auteurs ont observé 57 asystolies prolongées, 4 bradycardies, 7 tachycardies sinusales et 9 fibrillations atriales. L'étude a ensuite inclus 103 patients dans la 2e phase. Pour 47 d'entre eux, un stimulateur cardiaque a été mis en place, un patient a eu un défibrillateur, 4 ont eu des ablations et un a été mis sous traitement antiarythmique. Les autres patients ont reçu un traitement non spécifique. Les résultats montrent un taux de récidive de syncope de 0,83 épisode par patient et par an sous traitement non spécifique contre 0,07 sous traitement guidé par l'enregistreur soit une réduction de 92 % dans le groupe pacemaker. Le nombre de récidives de syncopes a été de 10 % dans le groupe traitement guidé contre 41 % sans, soit une réduction de 80 %. On doit cependant tenir compte dans cette étude, dont les résultats paraissent très positifs, qu'en fait seul un quart des dispositifs implantés ont mené à un tracé analysable, soit une assez faible rentabilité. Ce type de débat débouche immanquablement sur des considérations médico-économiques du rapport coût/efficacité. Cette étude a été documentée par J.-J. Blanc ( cf page …). CARE-HF Cette étude a été publiée il y a peu de temps dans le New England Journal of Medicine. J. Cleland a présenté les données de « CARE-HF extension », étude recommandée par le comité des événements critiques après la 3e analyse intérimaire. Cette étude menée jusqu'en mai 2005 a étudié le critère de jugement primaire de la mortalité toutes causes. Le suivi moyen est de 36,4 mois. Il compare 404 patients du groupe témoin à 409 patients qui ont bénéficié une thérapie de resynchronisation par pacemaker biventriculaire. Le nombre de décès dans le groupe resynchronisé était de 101 (24,7 %) contre 154 (38,1 %) dans le groupe thérapie médicale. Concernant les décès dus à une aggravation de l'insuffisance cardiaque, ils étaient de 38 dans le groupe resynchronisé (9,3 %) contre 64 dans le groupe traitement médical (15,8 %). Concernant la mort subite, là aussi, il existe une différence avec 32 décès subits dans le groupe resynchronisation (7,8 %) contre 54 dans le groupe traitement médical (13,4 %). Les auteurs concluent donc clairement que la resynchronisation diminue non seulement la mortalité toutes causes mais également la mort subite et les décès dus à une aggravation de l'insuffisance cardiaque. S-ICD L'innovation est réelle dans les résultats du programme S-ICD présentée par Grace (Cambridge). Le but est de tenter de développer un défibrillateur qui n'aurait plus de sondes et qui serait mis en place de façon sous-cutanée. Comme chacun sait, la technologie des sondes est une technologie « pointue » et il existe un certain nombre de difficultés concernant les déplacements et/ou fractures de sondes. Il est donc tentant d'envisager la possibilité de faire de la défibrillation sans sonde. C'est techniquement faisable grâce à des électrodes sous-cutanées à une énergie relativement faible. Le but de l'étude était de comparer de façon randomisée multicentrique les seuils de défibrillation du dispositif sous-cutané au seuil classique. Un groupe de 53 patients avec des indications habituelles d'implantation de défibrillateur a été étudié. Le défibrillateur avec sonde a été testé à une énergie initiale de 20 Joules. Pour le système sous-cutané, une électrode active est positionnée de façon antéro-latérale dans le 6e espace intercostal avec une électrode parasternale de 3 cm à la gauche du sternum centrée sur le 5e espace intercostal. Il n'est pas nécessaire d'utiliser de radioscopie pour l'insertion des électrodes. Le niveau d'énergie d'abord testé était de 40 Joules. Le seuil de défibrillation en transveineux était de 11,1 ± 8,5 Joules et en sous-cutané de 36,6 ± 19,5 Joules. Aucune complication n'a été observée. Cependant un repositionnement de la sonde endocavitaire a été nécessaire chez 9 patients sur 49. Le temps moyen d'insertion des électrodes sous-cutanées était de 6 minutes. La conclusion est que le défibrillateur sous-cutané défibrille à des niveaux d'énergie plus élevés que les défibrillateurs endocavitaires, ce qui était prévisible. Il défibrille cependant à des énergies beaucoup plus faibles que celles qui sont utilisées en transthoracique. Cette alternative est donc très prometteuse et il est certain que des développements futurs sont à attendre dans ce domaine. Et du côté de l’industrie ! Enfin, l'actualité de la rythmologie et de la stimulation est aussi passée à Stockholm par la mutualisation. De nombreux cardiologues ont remarqué l'association de 4 constructeurs de stimulateurs biventriculaires qui ont, en commun, fait la promotion de la méthode qui, d'après le message, permet de sauver des vies chez l'insuffisant cardiaque ! On n'a pas le souvenir que plusieurs industriels du médicament commercialisant des substances de même classe thérapeutique aient auparavant proposé une promotion commune. C'est relativement nouveau, c'est intéressant : l'innovation mène donc à la mutualisation !