Des registres en attendant des études randomisées

Stents actifs   Supériorité chez les patients diabétiques : registre Mass-DAC (Laura Mauri, Brigham and Womens hospital Boston) Ces dernières années, la polémique sur le risque des stents actifs a occupé le paysage de la cardiologie interventionnelle et les résultats des registres étaient plutôt déconcertants. Le registre Mass-Dac se veut être une représentation du monde réel et a concerné 5 051 diabétiques, dont 66 % ont eu un stent actif (3 341) et 34 % un stent nu (1 710). La population analysée a été appariée afin de permettre une comparaison valide sur le plan statistique, ce qui a amené à comparer 1 476 patients avec des stents actifs versus 1 476 patients avec un stent nu. Le stent actif s’est montré supérieur statistiquement avec un suivi de 3 ans en termes de mortalité (17,5 vs 20,7 %), de survenue d’infarctus (13,8 vs 16,9 %) et de nouvelles revascularisations (18,4 vs 23,7 %). Ces résultats sont plutôt rassurants par rapport à d’autres données de la littérature mais soulignent la nécessité d’études randomisées dans cette population.   Stratégie invasive précoce dans les syndromes coronariens aigus ST- Le propos de cette étude présentée par Shamir Mehta de l’université canadienne McMaster était d’évaluer si une stratégie invasive précoce, par cathétérisme suivi, soit d’une angioplastie, soit d’un pontage (< 24 heures), est supérieure à une stratégie invasive différée (> 36 heures) dans la prise en charge des SCA ST-. Le suivi a été de 3 mois. Cette étude s’inscrit dans l’analyse des populations des études OASIS 5 et TIMAC stand alone. Le critère principal était un critère composite (décès, infarctus, AVC). Au total, 1 593 patients ont été coronarographiés dans les 24 heures et 1 438 au-delà de 36 heures. La majorité des patients a eu une angioplastie dans les deux groupes (60 et 54 % respectivement). L’étude ne montre pas de supériorité de la stratégie invasive précoce sur le critère principal (9,7 vs 11,4 %) mais une supériorité significative sur les objectifs secondaires : décès + infarctus + ischémie réfractaire, 9,6 vs 13,1 %. Le bénéfice clinique était d’autant plus net que les patients étaient à haut risque d’événements (score GRACE > 140). En pratique, une stratégie invasive précoce est possible et amène un bénéfice clinique dans les syndromes coronaires aigus, d’autant qu’ils sont à plus haut risque.   Surveillance biologique de l’efficacité du clopidogrel avant angioplastie Cette étude française et marseillaise présentée par Franck Paganelli avait pour but principal d’évaluer le bénéfice clinique en termes de thrombose de stents de la surveillance des effets biologiques du clopidogrel avant angioplastie par la méthode VASP. Les patients étaient randomisés pour recevoir soit une seule dose de charge de 600 mg de clopidogrel, soit jusqu’à 3 fois cette dose par paliers successifs toutes les 24 heures jusqu’à obtenir l’efficacité biologique (VASP > 50 %). L’étude a concerné 429 patients. Les auteurs ont montré que la réponse à la dose de charge était très variable puisque la dose de charge recommandée de 600 mg ne permettait pas d’obtenir une efficacité suffisante pour la majorité des patients et que, malgré une dose de 2 400 mg, 8 % des patients n’avaient pas un VASP > 50 %. Cette surveillance s’est traduite par un bénéfice clinique avec moins de thromboses de stent dans le mois qui a suivi le geste (0,5 vs 4,2 %), ainsi qu’une diminution des événements cardiovasculaires (0,5 vs 8,9 %). Cette stratégie ne s’est pas accompagnée de surcroît hémorragique.   Arrêt cardiaque, efficacité des méthodes de protection par refroidissement Un symposium sur la ressuscitation a eu lieu permettant de donner quelques pistes encourageantes pour améliorer le pronostic de l’arrêt cardiaque. Parmi les différentes communications, notons celle de Kentaro Kajino (Osaka, Japon) qui a présenté une étude évaluant le pronostic des patients suivant qu’ils ont été ou non adressés à un centre spécialisé dans la réanimation de tels patients (hypothermie, angioplastie). L’étude a ainsi porté sur 2 800 patients adressés à un centre expert et 7 500 qui ne l’ont pas été. L’étude a montré que le pronostic neurologique est meilleur chez les patients ayant pu avoir une réanimation de ressuscitation active comparativement aux autres patients mais qu’en cas de reprise d’une activité cardiaque avant le transfert, la différence n’était plus significative.   Angioplastie dans les occlusions chroniques L’indication de l’angioplastie dans les occlusions chroniques fait l’objet de débats quant à son impact pronostique et son innocuité. Le débat est maintenant relancé par l’amélioration des techniques et particulièrement de la voie rétrograde permettant d’obtenir jusqu’à 70 % de reperméabilisation (Kandzari, Mayo clinic). Les données présentées lors de ce symposium prônaient le bénéfice en termes de survie par l’analyse des registres à long terme (10 ans) de la réouverture coronaire. L’entraînement des équipes va sûrement relancer ce sujet puisque l’occlusion chronique est encore une des limites de l’angioplastie.   Thérapie cellulaire dans l’IDM L’injection intracoronaire de cellules issues de la moelle osseuse après un prélèvement de moelle a été l’objet de plusieurs études avec un bénéfice clinique mitigé. Une des explications de ce résultat était la fonction ventriculaire gauche, en général conservée des patients étudiés dans les études. Pourtant, le bénéfice paraît plus net chez les patients ayant une mauvaise fonction ventriculaire gauche. L’étude BONAMI est un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) français impliquant 6 centres universitaires et s’est adressée à des patients ayant un infarctus important attesté par une fraction d’éjection < 45 %. Il s’agissait d’une étude randomisée incluant 100 patients dont le critère principal était l’amélioration de la fixation du thallium à 3 mois. L’injection de cellules de moelle osseuse était faite dans les 10 jours qui suivaient l’infarctus. Cette étude a montré une amélioration de la fixation du traceur de près du double dans le groupe traité, sans pourtant atteindre une valeur significative (p = 0,06). La fraction d’éjection à 3 mois n’était pas cependant différente entre les deux groupes. Ces données encourageantes soutiennent l’hypothèse de l’amélioration de la perfusion plutôt que la régénération myocytaire.