Les Journées d'HTA - Diverses communications

Épidémiologie • O. Hanon (Paris, Broca) a évalué les déterminants du contrôle tensionnel dans une cohorte de 594 hypertendus âgés de plus 70 ans, suivis en consultation de gérontologie. L’âge moyen de la population (66 % de femmes) était de 78 ans et le niveau de pression artérielle moyen était de 147/79 mmHg ; 35 % des patients étaient bien contrôlés. Une monothérapie était prescrite dans 53 % des cas et 15 % des patients recevaient plus de 3 antihypertenseurs. Les principaux déterminants du mauvais contrôle tensionnel étaient l’âge, le sexe masculin et les troubles cognitifs. De ce fait, l’évaluation systématique des fonctions cognitives chez l’hypertendu âgé doit être réalisée afin de rechercher notamment des problèmes d’observance thérapeutique. • C. Damase-Michel (Toulouse) a évalué le risque d’hypertension de la grossesse associé à l’utilisation des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) au cours de la grossesse. En effet, quelques études récentes ont suggéré une augmentation du risque d’HTA de la grossesse chez des femmes utilisant ce type de traitement. L’étude a été conduite par l’analyse des registres des prescriptions médicamenteuses pendant 3 mois et au cours des grossesses chez 23 891 femmes qui ont donné naissance à un enfant entre le 1er janvier 2007 et le 31 décembre 2007 en Midi-Pyrénées. La prescription de traitements antihypertenseurs était utilisée comme indicateur d’HTA. Une hypertension gravidique était considérée chez les femmes qui recevaient un traitement antihypertenseur après 20 semaines d’aménorrhée. Au total, 1 229 femmes ont reçu une prescription de traitements antihypertenseurs pendant leur grossesse. Les femmes traitées par un IRS étaient deux fois plus exposées à un traitement antihypertenseur pendant leur grossesse que les femmes qui n’en prenaient pas (OR : 2,1 (IC 95% : 1,5-3,5)). L’hypertension gravidique était présente chez 3,9 % des 23 208 femmes, qui n’étaient pas traitées par des IRS pendant la période de l’étude, comparativement à 8,8 % des femmes enceintes qui étaient traitées par un IRS pendant les 2e et 3e trimestres de la grossesse (OR: 2,4 (IC : 1,4-4,1)). Cette étude confirme l’augmentation très probable du risque d’hypertension gravidique chez les patientes traitées par IRS en cours de grossesse. Le mécanisme associant la prise d’IRS et l’hypertension gravidique reste à évaluer. • Boivin (Nancy) a réalisé des enquêtes téléphoniques sur un échantillon de médecins généralistes français en 2004, puis d’avril 2008 à mars 2009, pour évaluer l’implantation de l’automesure tensionnelle en pratique courante. En 2004, 58 % des médecins généralistes réalisaient une automesure de façon occasionnelle, 12 % d’entre eux chez la majorité des patients, et 30 % jamais. Les chiffres en 2009 montrent une nette progression de l’utilisation de l’automesure tensionnelle puisque 71 % des médecins utilisent l’automesure, 21 % pour la majorité de leurs patients, et 8 % seulement ne l’utilisent jamais. Il existe donc une augmentation de l’utilisation de l’automesure après la promulgation des recommandations. En revanche, la méthodologie employée n’est pas conforme aux recommandations. Seuls 3 % des médecins utilisent la méthodologie recommandée par la Société européenne d’hypertension, 32 % celles de la HAS, mais ne respectent que de façon incomplète la méthodologie. Les non-utilisateurs de l’automesure mettent en avant le manque de fiabilité et l’anxiété du patient. Ainsi, malgré une plus large utilisation de l’automesure, la méthodologie n’est pas strictement appliquée, rendant incertaine la valeur diagnostique et pronostique. • O. Hanon (Paris) pour le Comité français de lutte contre l’hypertension artérielle a évalué par des enquêtes menées au sein d’un échantillon représentatif de la population française de plus de 35 ans, le niveau tensionnel par l’utilisation de mesures à domicile en France en 2009. En 2009, 36 % des hypertendus traités possèdent un appareil d’automesure alors qu’ils n’étaient que 25 % en 2004. Les sujets non traités par un antihypertenseur possèdent un appareil d’automesure dans 12 % des cas (9 % en 2004). Dans 64 % des cas, les appareils utilisés sont de type brassard au poignet. Une PA < 140/90 mmHg est notée chez 67 % des patients traités par un antihypertenseur et < 135/85 mmHg chez 53 % des sujets. Chez les sujets non traités, une PA > 140/90 mmHg est retrouvée chez 17 % d’entre eux et >135/85 mmHg chez 31 % d’entre eux. • P. Duron (Broca, Paris) a recherché une association entre syndrome dépressif et niveau de PA dans une population de sujets âgés. Cette étude a porté sur 780 patients ambulatoires évalués consécutivement en consultation mémoire, l’état clinique ayant été apprécié par un auto-questionnaire. Cette population d’âge moyen 76 ans, incluait 71 % de femmes. Les patients déprimés avaient des niveaux de PA systolique plus bas que les patients non déprimés (139 versus 143 mmHg) après ajustement sur l’âge, le sexe, le MMSE et la présence d’un traitement antihypertenseur. Cette différence était aussi observée sur la PA diastolique. Cette étude montre une association entre syndrome dépressif et niveau bas de PA chez les sujets âgés, et implique un suivi particulièrement régulier de la PA chez les sujets âgés déprimés. • X. Girerd (Paris) au nom du Comité français de lutte contre l’hypertension artérielle a évalué l’utilisation des médicaments antihypertenseurs en 2009 à partir d’un échantillon représentatif de sujets traités en France métropolitaine. En 2009, 30 % de la population est traitée par des médicaments antihypertenseurs, alors que 24 % étaient traités en 2002 ; la prescription d’antihypertenseurs comportait 1,6 ± 0,9 comprimés en 2009 contre 1,4 ± 0,7 en 2002. Une monothérapie est prescrite chez 47 % des hypertendus en 2009 en diminution par rapport à 2002 (55 %) ; 46 % des patients en 2009 sont traités par un diurétique, 45 % par un ARA II, 33 % par bêtabloquants, 25 % par antagonistes calciques, 21% par IEC. On note une augmentation significative des prescriptions de combinaisons à doses fixes en 2009 (34 %) par rapport à 2002 (19 %). Comparativement à 2002, le pourcentage de patients traités par diurétiques et ARA II a augmenté nettement passant de 41 % à 46 % pour les diurétiques, et de 23 % à 45 % pour les antagonistes de l’angiotensine II. Les autres classes médicamenteuses sont stables, sauf la prescription des IEC qui a diminué. Les combinaisons prescrites comportent essentiellement des diurétiques et des antagonistes de l’angiotensine II ou des IEC (37 %). Les mauvais déterminants du contrôle tensionnel sont l’âge, le sexe masculin et la présence de troubles cognitifs. Cœur et vaisseaux • K. Ong (HEGP, Paris) a évalué l’effet du céliprolol sur la prévention des accidents cardiovasculaires au cours du syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire. Ce syndrome est une maladie génétique rare, qui est due à des mutations du gène du procollagène  de type III (col3 A1), caractérisée par des ruptures vasculaires ou d’organes (colon, utérus, etc.). Aucun traitement à ce jour n’a montré son efficacité pour prévenir les accidents de rupture. L’objectif de cette étude était de tester l’activité du céliprolol, un bêtabloquant spécifique des récepteurs bêta-1 adrénergiques et ayant une activité bêta-2 agoniste, pour prévenir les complications de cette maladie au cours d’un essai prospectif randomisé. Les 53 patients ayant un syndrome d’Ehlers-Danlos ont reçu pendant 5 ans un traitement comportant du céliprolol ou n’ont pas été traités. La dose de céliprolol était augmentée de 100 mg/jour à 400 mg/jour par paliers de 100 mg tous les 6 mois. L’objectif primaire était de réduire l’incidence des événements artériels (ruptures ou dissection, mortelles ou non mortelles) pendant le suivi. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer la réduction de risque de rupture utérine ou intestinale ou d’événements cliniques majeurs en relation avec la maladie. La durée de suivi a été de 47 ± 5 mois ; l’étude a été arrêtée prématurément en raison d’une différence significative entre les deux groupes en termes de bénéfices. Le critère primaire d’évaluation a été atteint chez 5 patients (20 %) dans le groupe céliprolol et chez 14 patients (50 %) du groupe témoin (HR : 0,36 ; IC : 0,15-0,88 ; p = 0,04). La survenue des critères primaires et secondaires d’évaluation a été observée chez 6 patients (24 %) du groupe céliprolol et 17 patients (61 %) du groupe témoin. Le céliprolol réduit les accidents vasculaires et les ruptures d’organes chez les patients ayant un syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire. • J.-P. Baguet (Grenoble) a évalué les conséquences cardiovasculaires des apnées obstructives du sommeil. L’objectif du travail était de déterminer les relations entre le diamètre de l’aorte au sinus de Valsalva et les paramètres respiratoires chez 156 patients ayant un syndrome d’apnée du sommeil, en majorité des hommes d’âge moyen 49 ans, ayant un index d’apnéehypopnée de 42 ± 18 heures. La pression artérielle était de 132/87 mmHg en clinique et de 123/80 mmHg en mesure ambulatoire. Le diamètre aortique était de 31,6 ± 3,8 mm. Les patients dont le syndrome d’apnée du sommeil était le plus sévère avaient un diamètre aortique plus important. Le diamètre aortique indexé à la taille était corrélé à l’âge et négativement à la saturation en oxygène nocturne moyenne. En analyse multivariée, le diamètre aortique indexé était indépendamment corrélé à l’âge et à la pression artérielle diastolique clinique. Le SAS augmentant préférentiellement la pression artérielle diastolique, il semble souhaitable de déterminer par échographie le diamètre de l’aorte initiale des patients ayant un SAS. • V. Paget (Lyon) a évalué la valeur prédictive du NT-proBNP en termes de mortalité chez les patients hypertendus. Le NTproBNP est un marqueur de risque d’insuffisance cardiaque et d’insuffisance coronaire aiguë. Au cours de l’hypertension artérielle, ce marqueur est corrélé à l’hypertrophie ventriculaire gauche mais n’a pas été proposé comme test diagnostique de cette atteinte. Cette étude a inclus 689 patients hypertendus consécutifs (48 % de femmes, âge moyen 53 ans, PAS ambulatoire : 152 mmHg, HVG électrique : 15 %). Le NT-proBNP était de 251 ± 857 pg/ml. En fonction de tertiles de NTproBNP (< 52, entre 52 et 136, > 136), la mortalité a été évaluée après un suivi de 5,7 ans. Pendant cette période, 43 décès sont survenus. Les patients qui ont un NTproBNP dans le 3e tertile, ont une surmortalité cardiovasculaire. Le NT-proBNP reste significativement associé au pronostic, après ajustement sur l’âge, la mesure ambulatoire des 24 heures, le diabète, le tabagisme et l’hypercholestérolémie. L’ajout de la protéinurie et de l’indice de Sokolow ne modifie pas le résultat. Le NT-proBNP apparaît donc comme un marqueur pronostique potentiel de la mortalité chez l’hypertendu et pourrait être utilisé comme un outil de stratification du risque. • P. Gosse (Bordeaux) a montré que la rigidité artérielle, en plus d’être un facteur de risque cardiovasculaire, est un facteur de risque indépendant de la masse ventriculaire gauche. Chez 621 hypertendus essentiels suivis pendant 87 mois en moyenne, a été réalisée une détermination de la rigidité artérielle par mesure ambulatoire de la pression artérielle. Une mesure concomitante de la masse ventriculaire gauche a été obtenue chez 359 patients. Pour l’ensemble de la cohorte, la mesure de la rigidité artérielle et de l’intervalle QKD, est associée à la survenue de trois types d’événements cardiovasculaires et ce, indépendamment de l’âge, de la pression pulsée, du sexe, de l’index pondéral, du tabagisme, de l’hypercholestérolémie et de la masse ventriculaire gauche. Rein • F. Berthoux (Saint Etienne) a évalué l’impact de l’hypertension artérielle sur la survie rénale à long terme chez les patients ayant une néphropathie à IgA. Cette néphropathie est la plus fréquente des glomérulonéphrites, responsables de 10 % de nouveau cas de passage en hémodialyse. Au total 332 patients ont été recrutés de 1990 à 1999 après diagnostic histologique. Les auteurs montrent que la présence d’une hypertension artérielle au début de la maladie ou au moment du diagnostic ou du dernier suivi est un facteur de risque majeur de la survenue des événements rénaux (dialyse et décès). Deux autres facteurs jouent un rôle important, le débit de protéinurie et le score de gravité à la biopsie rénale. Comme pour toutes les néphropathies protéinuriques, le contrôle tensionnel et de la protéinurie reste indispensable chez les patients ayant une néphropathie protéinurique.