Dyslipidémie bien traitée - Peut-on prescrire « la pilule » ?

Qu’entend-on par hyperlipidémie ? Il est actuellement recommandé, lorsque l’on veut connaître le profil lipidique d’un patient, de prescrire une exploration d’une anomalie lipidique (EAL), comprenant un dosage du cholestérol total, des triglycérides et du HDL cholestérol, le LDL-cholestérol étant le plus souvent calculé en g/l par la formule de Friedwald (LDL-C = CT – HDL-C - TG/5) lorsque les triglycérides sont < 4g/l. L’hyperlipidémie peut comporter une élévation isolée du LDL cholestérol (LDL-C ≥ 1,6 g/l), une élévation isolée des triglycérides (TG ≥ 1,5 g/l) ou une élévation du LDL cholestérol et des triglycérides. Ces hyperlipidémies sont caractérisées par leur fréquence et leur principale complication : l'athérosclérose.  Il existe 3 variétés d’hyperlipidémies fréquentes : trop de LDL (IIa), trop de VLDL (IV), trop de LDL et VLDL (variété mixte ou IIb).   Qu’appelle-t-on une hyperlipidémie corrigée ? Concernant l’hypercholestérolémie, le caractère corrigé d’une hyperlipidémie se définit par rapport à un objectif thérapeutique d’abaissement du LDL-cholestérol défini en fonction du risque cardiovasculaire de la patiente. Il convient donc dans un premier temps de calculer ce risque cardiovasculaire en fonction des facteurs de risque cardiovasculaires associés à l’hypercholestérolémie (tableaux 1 et 2). Dans le cas de l’hypercholestérolémie familiale (FH), l’objectif est un LDL-C < 1,6 g/l. Concernant l’hypertriglycéridémie, on retiendra un objectif < 1,5g/l. L’hypercholestérolémie est corrigée lorsque l’objectif d’abaissement du LDL-cholestérol défini par le risque cardiovasculaire de la patiente est atteint et que les triglycérides sont < 1,5 g/l.   Quel est l’impact de « la » pilule sur l’hyperlipidémie corrigée et sur le risque cardiovasculaire ? Les hormones sexuelles ont des effets sur les lipides et les lipoprotéines. Ils dépendent de la dose, de la voie d’administration, de la nature des hormones utilisées. Les effets des pilules oestroprogestatives résultent de l’effet combiné des oestrogènes et des progestatifs. Ces effets sont également variables d’une femme à l’autre et restent le plus souvent modérés. L’œstrogène de synthèse utilisé pour la contraception oestro-progestative est l’éthinylestradiol. Il entraîne une augmentation des VLDL et donc des triglycérides, une augmentation des HDL et une diminution des LDL. Les oestrogènes ont surtout un effet marqué sur le risque de thrombose veineuse et artérielle. Cet effet passe probablement par une augmentation de certains facteurs de coagulation et d’une diminution d’inhibiteurs physiologiques de la coagulation. L’utilisation de doses de plus en plus faibles, 30 ou 20 µg d’ethinyl estradiol a diminué le risque de thrombose. Les progestatifs ont des effets sur les paramètres lipidiques qui s’apposent aux effets des oestrogènes. Il y a peu de données sur le risque de thrombose. Les pilules de 3e génération, associant l’éthinyl estradiol à faible dose et un dérivé du norgestrel entraînent une augmentation modérée des triglycérides et du HDL-cholestérol. Les oestroprogestatifs ont surtout un effet marqué sur le risque de thrombose. Les effets sur le profil lipidique sont variables d’une femme à l’autre et restent le plus souvent modérés.   En pratique Face à une hyperlipidémie corrigée, c’est-à-dire à l’objectif thérapeutique sous traitement hypolipémiant, il est possible de prescrire une pilule oestroprogestative de préférence minidosé (20 à 35 µg d’oestrogènes). Il n’y a pas de contre-indication absolue à la prise d’un traitement oestroprogestatif : - si l’hypercholestérolémie est < 3g/l - et si le LDL-C est < 1,9g/l - et si les triglycérides sont < 1,5g/l - chez la femme < 35 ans - et s’il n’y a pas ou s’il y a un seul facteur de risque de thrombose associé tel que HTA, diabète, tabac, antécédent familial thromboembolique, surpoids. On choisira de préférence un oestroprogestatif mini-dosé (20 à 35µg d’oestrogènes). Si la pilule oestroprogestative est contre-indiquée, une autre méthode contraceptive doit être proposée. Une EAL de contrôle veillera à ce que les paramètres lipidiques restent dans les objectifs définis selon le risque de la patiente. Si tel n’est pas le cas, il sera souhaitable, soit de changer de pilule ou de proposer une contraception non hormonale, soit de modifier le traitement hypolipémiant. La prise en charge des autres facteurs de risque et en particulier du tabac est essentielle. Il n’y a pas de contre-indication absolue à la prise d’un traitement oestroprogestatif lorsque l’hyperlipidémie est corrigée.