Quelles nouveautés dans la prise en charge du post-infarctus du myocarde ?

Inhibition de l’angiotensine 2/ néprilysine L’introduction précoce d’un inhibiteur de l’angiotensine 2 et la néprilysine dans l’infarctus du myocarde avec dysfonction ventriculaire gauche a été évaluée dans l’étude PARADISE-MI(1). Dans cette étude, 5 661 patients en post-infarctus (< J7) avec dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 40 %) ou associé à des signes congestifs (avec un critère d’enrichissement) ont été randomisés entre un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC, traitement de référence) versus une association sacubitril/valsartan (traitement expérimental). Il s’agit d’une étude internationale, multicentrique réalisée en double aveugle menée par le laboratoire Novartis. L’âge moyen de la population était de 64 ans (42 % de diabétiques, 65 % d’hypertendus) ; 16 % avaient déjà présenté un infarctus du myocarde (aucun n’avait d’insuffisance cardiaque connue). Les patients inclus avaient majoritairement un infarctus avec sus-décalage ST (76 %) et ont bénéficié d’un traitement de reperfusion dans 89 %. La FEVG moyenne était de 36 %. Les résultats sur le critère principal (décès CV, hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou épisode d’insuffisance cardiaque symptomatique) montrent une tendance en faveur de l’association sacubitril/valsartan (HR 0,90 ; IC95% : 0,78-1,04) (figure 1) avec des résultats homogènes sur les critères composant le critère principal (tableau 1). L’utilisation de l’association sacubitril/valsartan était bien tolérée bien qu’associée à davantage d’hypotension (28,4 % vs 22 %). En pratique, l’association sacubitril/valsartan pourrait être utilisée dans le postinfarctus avec dysfonction ventriculaire gauche, notamment chez les patients qui ont peu de chance de récupérer une FEVG au-delà de 40 % (FEVG initiale inférieure à 25 %-30 % ; prise en charge tardive…), car même si l’étude n’est pas « positive », statistiquement ces patients auront une indication à ce traitement à court terme. Inhibiteurs du SGLT2 Les inhibiteurs du SGLT2 (ou gliflozines) sont actuellement testés dans le post-infarctus avec deux études (figures 2 et 3) : – DAPA-MI (Dapagliflozin Effects on Cardiovascular Events in Patients With an Acute Heart Attack ; NCT04564742) : qui évalue la dapagliflozine (10 mg/jour) versus placebo sur la survenue d’événements CV (décès CV ou hospitalisation pour une insuffisance cardiaque) chez 6 400 patients en postinfarctus (avec ou sans sus-décalage ST) avec soit une dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 40 %), soit une onde Q à l’ECG (avant J7) ; – EMPACT-MI (A Study to Test Whether Empagliflozin Can Lower the Risk of Heart Failure and Death in People Who Had a Heart Attack ; NCT04509674) : qui évalue l’empagliflozine (10 mg/jour) versus placebo sur la survenue d’événements CV (décès CV ou hospitalisation pour une insuffisance cardiaque) chez 3 312 patients en postinfarctus (avec ou sans sus-décalage ST) avec soit une dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 45 %), soit des signes d’insuffisance cardiaque (avant J14). Les investigateurs de ces essais cliniques comptent sur les effets métaboliques, cardio et néphroprotecteurs de cette classe thérapeutique pour améliorer le pronostic de ces patients (figure 4). Enfin une étude académique française (DAPA PROTECTOR) devrait débuter prochainement pour évaluer le remodelage ventriculaire gauche en échocardiographie entre la dapagliflozine versus placebo chez les patients en post-infarctus avec une FEVG < 45 % entre l’inclusion et 6 mois de traitement. Traitements anti-inflammatoires Les processus inflammatoires ont été identifiés comme des médiateurs clés des lésions d’ischémie/reperfusion dans l’infarctus du myocarde avec et sans sus-décalage du segment ST. L’étude CANTOS est le premier essai ayant démontré qu’un traitement anti-inflammatoire (en l’occurrence, la canakinumab) avait un impact sur la morbimortalité en post-infarctus. D’autres molécules ont depuis été évaluées dont la colchicine dans l’étude COLCOT(2). Les résultats de cette étude ont montré que la colchicine était associée à une réduction des événements CV majeurs en postinfarctus (décès CV, arrêt cardiaque, infarctus, AVC, ou angor conduisant à une revascularisation en urgence) : 5,5 % vs 7,1 % (HR 0,77 ; IC95% : 0,61-0,96). Ces résultats sont toutefois nuancés avec le risque infectieux engendré par la colchicine et les résultats de COVERT-MI qui ont montré que la colchicine en post-infarctus ne réduisait pas la taille de l’infarctus et qu’il y avait davantage de thrombus intra-VG chez les patients ayant reçu de la colchicine(3). Traitements immunomodulateurs Cette partie est détaillée dans l’article rédigé par Raphaël Cohen dans ce même numéro. Liens d’intérêt (activités d’expertises, de conseils et de formation) : Abbott, Amgen, AstraZeneca, BMS, Bayer, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Bouchara Recordati, MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi, Servier, Vifor Pharma