ECG : quelle est votre interprétation ?

Anamnèse - Cette nécrose ne s’était traduite par aucune douleur mais par un épisode initial syncopal rapidement suivi d’une insuffisance ventriculaire gauche aiguë. Le diagnostic d’infarctus myocardique avait rapidement été posé en préhospitalier ; le patient avait bénéficié d’une désocclusion de l’IVA par angioplastie avec implantation d’une endoprothèse. En l’absence de tout élément douloureux, il est bien entendu rétrospectivement difficile de déterminer le moment précis de cette reperfusion par rapport au début effectif de la nécrose. - Malgré un résultat angiographique très satisfaisant, une zone conséquente d’akinésie antéro-septo-apicale s’est constituée et est restée stable sur les contrôles échographiques successifs. L’électrocardiogramme de sortie était celui d’une séquelle de nécrose antérieure avec onde Q en DAVL et sur l’ensemble des dérivations précordiales. Depuis, cet aspect électrique est resté stable. Sous traitement médicamenteux approprié, le patient a pu reprendre assez rapidement une vie normale, sans gêne notable et notamment sans angor résiduel ni dyspnée d’effort significative. - L’ECG n° 1 (figure 1) a été recueilli en septembre 2004 dans le cadre d’une consultation de suivi systématique. - Le patient consulte début mai 2005 du fait de l’apparition d’une dyspnée d’effort modérée, n’ayant été précédée ni accompagnée d’aucun élément douloureux thoracique. L’examen clinique est sans particularité, n’objectivant notamment aucun signe de décompensation cardiaque gauche et droite. L’électrocardiogramme répond au tracé n° 2 (figure 2). Figure 1. ECG n° 1 : septembre 2004.   Figure 2. ECG n° 2 : mai 2005. Comment interpréter ce deuxième tracé ? A la lecture du tracé n° 2, de mai 2005, la modification la plus évidente est l’apparition d’ondes Q larges et profondes dans les dérivations D2, D3, VF, pouvant faire évoquer une récidive de nécrose dans le territoire inférieur, probablement semi-récente, compte-tenu de l’absence de modification significative du segment ST. L’absence de tout élément douloureux n’a, chez ce patient, rien d’étonnant, puisque l’épisode inaugural d’infarctus antérieur ne s’était pas non plus accompagné de douleur thoracique. En examinant plus attentivement le tracé, il apparaît également que les ondes Q présentes en DAVL sur le tracé de référence ont disparu ! L’examen clinique ne retrouvait, rappelons-le, aucun élément de défaillance cardiaque. Le bilan biologique, et notamment le dosage de la troponine, était strictement normal. Enfin, à l’échographie, la fonction gauche paraissait stable par rapport au tracé de référence, sans apparition de nouveaux troubles de cinétique segmentaire au niveau de la paroi inférieure. L’ensemble de ces constatations est donc discordant avec un diagnostic de récidive de la nécrose dans le territoire inférieur. Dans l’hypothèse d’une récidive de nécrose inférieure, l’étonnante disparition des ondes Q séquellaires en DAVL n’avait guère d’explication satisfaisante. Le mystère semblait s’épaissir lorsqu’un nouvel électrocardiogramme enregistré quelques dizaines de minutes plus tard, retrouvait un aspect strictement comparable à celui de septembre 2004 ! Le diagnostic d’ondes Q « à éclipse » n’était guère satisfaisant, n’expliquant pas la disparition des ondes Q en DAVL, ni l’absence d’anomalie cinétique segmentaire en inférieur. Lorsque deux tracés recueillis à quelques dizaines de minutes d’écart sont profondément différents chez un malade cliniquement stable, le diagnostic d’inversion d’électrode doit bien sûr être évoqué ! En première analyse, le tracé de mai 2005 paraît techniquement irréprochable puisque les complexes QRS sont normalement positifs en D1 et les ondes P normalement positives en D2. Ces critères de qualités habituellement solides sont cependant mis en défaut dans notre observation. Nous avons, en effet, pu reproduire les ondes Q en D2, D3, VF ainsi que l’effacement mystérieux des ondes Q séquellaires en DAVL en inversant les électrodes du bras gauche et du pied gauche ! La négativité initiale, tout du moins, en « surface » (unité Ashman) des complexes QRS en DAVL sur le tracé de référence, rend probablement compte de la création tout aussi artéfactuelle d’un aspect d’onde Q en D2, D3, VF.