Effet de la resynchronisation sur le pronostic de l'insuffisance cardiaque

Les auteurs ont inclus des patients en classe III ou IV de la NYHA malgré un traitement optimal, et qui avaient un asynchronisme prouvé. Le critère de jugement principal était la mortalité de toutes causes et les hospitalisations non planifiées de cause cardiaque.   CARE-HF : resynchronisation vs traitement médical Ce sont 813 patients qui ont été inclus dans cette étude. Ils étaient âgés de 66 ans en moyenne. Les deux principales causes d’insuffisance cardiaque étaient une myocardiopathie primitive (45 %) et une cardiopathie ischémique (38 %). La pression artérielle initiale était à 110/70 mmHg, la fraction d’éjection était à 25 %. Les complexes QRS avaient une durée moyenne de 160 ms et le délai interventriculaire moyen était de 50 ms. Ces malades recevaient des IEC (95 %), un bêtabloquant (72 %), de la spironolactone (55 %), de la digoxine (42 %) et plus de 80 mg de furosémide dans 44 % des cas.   Une étude impeccable Les patients ont été randomisés pour recevoir un stimulateur resynchronisant ou pour être traités médicalement. L’étude ne pouvait pas être en aveugle, mais les événements survenant en cours d’étude étaient validés par un comité d’expert n’ayant pas connaissance du groupe auquel appartenait le patient. Une exception était faite pour les événements liés au stimulateur cardiaque qui étaient validés par un expert ayant connaissance du groupe auquel appartenait le patient. La procédure de stimulation était la plus standardisée possible, un délai interventriculaire égal à 0 était le but ; quant au délai atrioventriculaire, il était réglé en fonction des paramètres échographiques. L’implantation du stimulateur a été tentée chez 404 des 409 pa-tients tirés au sort pour recevoir le stimulateur. L’implantation a été un succès dans 390 cas, dont 349 en une seule tentative. Dans le groupe témoin, en violation du protocole, un stimulateur resynchronisant avec ou sans défibrillateur a été posé et activé dans 50 cas, dont 19 qui n’avaient pas eu d’hospitalisations préalables pour insuffisance cardiaque. Cependant, l’étude est présentée en intention de traiter et compare la totalité des patients du groupe resynchronisation à la totalité des patients du groupe témoin qu’ils aient ou non été appareillés.   Un résultat implacable Le critère principal était le décès ou une hospitalisation non planifiée pour un événement cardio-vasculaire ; l’un des deux est survenu chez 159 patients du groupe resynchronisation et chez 224 patients du groupe témoin. Au total, 82 malades sont morts dans le groupe resynchronisation contre 120 dans le groupe témoin. Quant aux hospitalisations pour insuffisance cardiaque, il y en a eu 252 chez 133 patients dans le groupe témoin versus 122 chez 72 patients dans le groupe resynchronisation. De plus, les malades du groupe resynchronisation sont considérablement améliorés au plan des symptômes : 105 sont en classe I et 150 en classe II de la NYHA, contre 39 et 112 dans le groupe témoin. Voilà donc une thérapeutique qui réduit d’un tiers le risque de mourir, de moitié le risque d’être hospitalisé pour une poussée d’insuffisance cardiaque et qui permet à plus de la moitié des patients d’être très peu symptomatiques. Il faut noter que ces différences sont une sous-estimation de l’efficacité de la technique puisque certains patients du groupe témoin ont bénéficié de la technique de façon non prévue dans le protocole.   Place de cette thérapeutique dans le traitement de l’insuffisance cardiaque ? Deux études ont été réalisées dans l’insuffisance cardiaque sévère chez des patients recevant des IEC. Dans l’une, l’étude RALES (Randomized ALdactone Evaluation Study), les malades recevaient en outre de la spironolactone dans le groupe traitement actif : la mortalité à deux ans dans ce groupe était de 30 %. Dans l’étude COPERNICUS (CarvedilOl ProspEctive RaNdomIzed CUmulative Survival trial), c’est l’efficacité des bêtabloquants qui était testée ; la mortalité à deux ans dans le groupe bêtabloquant était 22 %. Dans l’étude CARE-HF (CArdiac REsynchronisation in Heart Failure), la mortalité à 2 ans était de 25 % dans le groupe traitement médical. Il s’agit donc bien de ce qu’on peut obtenir de mieux dans le traitement de l’insuffisance cardiaque sévère par le traitement médical. Deux données attestent de l’excellence du traitement médical reçu par ces patients : la liste des médicaments qu’ils recevaient et la pression artérielle très basse. Chez ces patients traités de façon optimale, on passe donc de 25 à 18 % de décès à 2 ans. Il s’agit d’un saut considérable.   L’asynchronisme doit être démontré Ce bénéfice remarquable n’est obtenu que chez les patients ayant un asynchronisme démontré et cela reste la limite de cette étude ; mais un tiers des malades à ce stade ont un asynchronisme. Lorsqu’on regarde les analyses des sous-groupes, on s’aperçoit que le bénéfice est partagé par tous les patients. Il est cependant intéressant de noter que la réduction du critère principal est de 50 % pour les patients ayant un délai entre les deux ventricules > 49 ms alors qu’elle n’est que de 23 % chez les malades ayant un délai en dessous de cette valeur médiane. Autre notion intéressante, plus la régurgitation mitrale est importante, plus le bénéfice est important. Un traitement « physiologique » Enfin, à 18 mois, la fraction d’éjection est de 7 % supérieure et la pression artérielle systolique est très significativement supérieure (6 mmHg) dans le groupe resynchronisation comparativement au groupe témoin. C’est la toute première fois qu’une thérapeutique qui fait augmenter la pression artérielle diminue la mortalité. Mais il faut dire que ces patients partaient de vraiment bas et que c’est aussi la première fois qu’on met à la disposition des malades un instrument aussi « physiologique » qui permet un remodelage positif du ventricule gauche.   Un important bénéfice fonctionnel Ce travail n’était pas évident à réaliser tant le bénéfice fonctionnel de cette thérapeutique est important. Cet essai randomisé impeccable permet de savoir précisément quelle est la taille minimale du bénéfice de cette technique. Voilà une information fondamentale pour la négociation avec nos tutelles.   Des questions à résoudre Quel est l’effet de cette thérapeutique à des stades plus précoces de l’insuffisance cardiaque ? Les malades en fibrillation auriculaire, ayant un QRS large, peuvent-ils bénéficier de cette resynchronisation ou faut-il y ajouter une ablation de la fibrillation auriculaire ? La stimulation auriculo-ventriculaire droite classique, qui provoque expérimentalement un asynchronisme de contraction, doit-elle être abandonnée au profit de la stimulation bi-ventriculaire ? Espérons que les prochaines démonstrations seront aussi remarquables que celle-ci.