Embolie pulmonaire : un traitement à domicile ?

Cette étude a été menée dans 19 services d’urgence en Suisse, France, Belgique et aux USA. Tous les patients pris en charge pour une EP symptomatique, âgés de plus de 18 ans et à faible risque de mortalité étaient considérés pour une inclusion. Le risque de mortalité était défini par un index de sévérité de l’EP reposant sur les paramètres suivants: âge (+1 point/année), sexe masculin (+10 points), antécédent ou cancer actuel (+30 points), insuffisance cardiaque (+10 points), maladie respiratoire chronique (+10 points), fréquence cardiaque ≥ 110/min (+20 points), pression artérielle systolique < 100 mmHg (+30 points), fréquence respiratoire ≥ 30/min (+20 points), température <36°C (+ 20 points), altération des fonctions mentales telles que désorientation, léthargie, stupeur, coma (+60 points) et saturation artérielle en oxygène avec ou sans oxygénothérapie inférieure à 90% (+ 20 points). Le score était calculé en ajoutant les points de chaque item permettant de classer les patients en 5 classes (I:<66, II:66-85, III:86-105, IV:106-125, V:>125). Pour cette étude, seuls les patients en classe I ou II étaient inclus. Les critères d’exclusion principaux étaient une hypoxémie (SatO2< 90% ou Pa02<60 mmHg en air ambiant), pression artérielle systolique < 100 mmHg, haut risque de saignement (AVC dans les 10 jours, saignement gastro-intestinal dans les 14 jours ou plaquettes < 75.000/mm3), obésité (poids >150 kg), insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 30 ml/min), grossesse et un diagnostic d’EP datant de plus de 23 heures. Les patients recevaient le même traitement en ambulatoire ou en hospitalisation : deux injections par jour d’enoxaparin et antivitamine K (AVK) débuté le plus tôt possible.  Le traitement par AVK devait être continué pour un minimum de 90 jours. Le critère de jugement principal était la récidive d’un évènement thrombo-embolique (EP ou thrombose veineuse profonde) dans les 90 jours après la randomisation. 1557 patients ont été évalués pour inclusion dans l’étude. Au final, 344 patients ont été randomisés (172 traitements ambulatoires, 172 traitements en hospitalisation). Les principaux facteurs d’exclusion étaient un score de sévérité supérieur à classe II (744 patients), un refus du patient de participer à l’étude (99 patients), un diagnostic d’embolie pulmonaire datant de plus de 23 heures (98 patients) et une difficulté potentielle d’adhérence au traitement (64 patients). Un patient (0.6%) a présenté une récidive veineuse thrombo-embolique dans les 90 jours dans le groupe ambulatoire, contre aucun patient dans le groupe hospitalisé. Un patient dans chaque groupe (0.6%) est décédé dans les 90 jours. Deux patients (1.2%) ont présenté une hémorragie majeure dans les 14 jours, contre aucun dans le groupe traité en hospitalisation. Pour tous ces paramètres, il n’y avait pas d’infériorité de la prise en charge ambulatoire par rapport à la prise en charge en hospitalisation.  Les différences entre les 2 groupes étaient une durée moyenne de séjour inférieure dans le groupe ambulatoire par rapport au groupe traité en hospitalisation (0.5 jours contre 3.9 jours) et une durée de traitement par enoxaparin plus longue dans le groupe traité en ambulatoire par rapport au groupe traité en hospitalisation (11.5 jours contre 8.9 jours).  Cette étude confirme que dans une population à faible risque et très ciblée (seulement 22% de l’effectif total a pu être randomisé), la prise en charge de l’EP en ambulatoire est possible. Cela nécessite une évaluation très rigoureuse du risque de mortalité basée sur l’utilisation de scores de sévérité qui sont actuellement peu utilisés en pratique clinique. "Publié dans OPA Pratique".