ENHANCE : un traitement hypolipidémiant évolué sur l'EIM

Méthode L’essai a randomisé 720 patients atteints d’une hypercholestérolémie familiale hétérozygote, responsable de taux élevés de LDL-cholestérol et d’un risque accru d’accidents coronariens prématurés. Les patients étaient inclus à l’âge de 30 à 75 ans et devaient avoir un LDL > 2 g/l. Les critères d’évaluation étaient non pas cliniques, mais des critères d’imagerie échographique, l’épaisseur intima-média (EIM), mesurée à différents niveaux de la carotide ou au niveau fémoral. Les patients étaient randomisés pour recevoir soit de la simvastatine seule, à la posologie de 80 mg, soit associée à de l’ézétimibe 10 mg.   Résultats : le LDL baisse de 0,52 g sous l’association Si l’association simvastatine/ézétimibe permet de réduire de façon significative le LDL-cholestérol et la CRP, comparativement à la simvastatine seule, il n’a pas été observée de différence significative sur l’épaisseur intima-média comme le montre le tableau ci-dessous. L’association thérapeutique et la simvastatine seule étaient bien tolérées.   Discussion L’absence de modification de l’EIM, alors même que le LDL est abaissé de façon très significative par l’association ézétimibe/simvastatine est source d’un certain nombre d’interrogations. • L’étude ENHANCE s’adresse à une population particulière ayant à l’état basal une paroi artérielle très fine (0,69 mm en moyenne) et ayant déjà reçu antérieurement, dans leur grande majorité, un traitement hypocholestérolémiant. • L’impact d’un traitement hypolipémiant qui n’est pas une statine a peut-être une action différente sur l’EIM qu’un traitement par les statines. • La technologie choisie d’imagerie pourrait ne pas être suffisamment sensible pour détecter des différences. • Dans 80 % des cas, ces patients porteurs d’une hypercholestérolémie familiale avaient reçu antérieurement un traitement hypocholestérolémiant pouvant avoir agi potentiellement sur la paroi artérielle ; dans l’étude ASAP (Atorvastatin versus Simvastatin on Atherosclerosis Progression study), l’utilisation d’un hypolipémiant puissant dans cette population, entraîne des modifications de l’EIM au cours des deux premières années de traitement sans que d’autres modifications soient ultérieurement observées.   En pratique   L’étude ENHANCE soulève le problème de la validité des critères intermédiaires comme l’EIM. Les questions soulevées par l’absence d’effet sur la paroi artérielle noté dans cette étude, alors même que le LDL-cholestérol et la CRP sont réduits de façon très significative, restent non résolues bien que la population de cette étude soit très particulière. Ceci conduit à rappeler que seuls les essais basés sur l’évaluation d’événements cliniques, permettent de valider l’efficacité des traitements. On attend donc les résultats d’IMPROVE-IT en 2011.