Essais cliniques : des résultats complémentaires et des nouveautés

VALUE T. Aksnes (Norvège) a rapporté des résultats supplémentaires de l'essai VALUE. En effet, l'HTA et le diabète sont tous deux des facteurs de risque connus de déclenchement d’une fibrillation auriculaire. Les patients avec un diabète d'apparition récente au cours de l'essai VALUE avaient un risque accru d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Les auteurs ont donc évalué l'influence de l'apparition d'un diabète sur la survenue d'une fibrillation auriculaire au cours de l'essai VALUE. Dans l'essai VALUE, 15 245 patients à haut risque ont été suivis pendant 4,2 ans ; 5 250 étaient diabétiques ; 1 298 patients initialement non diabétiques ont développé un diabète pendant le suivi ; 151 patients ont eu un épisode de fibrillation auriculaire pendant l'essai. La prévalence de la fibrillation auriculaire était de 4,1 % chez les patients initialement diabétiques, de 5,4 % chez les patients ayant un diabète apparu au cours du suivi et de 3,8 % chez les patients n'ayant pas de diabète. Les patients ayant un diabète apparu au cours du suivi avaient une forte probabilité de développer une fibrillation auriculaire (HR : 1,49 ; IC 95% : 1,14-1,94) comparativement aux patients n'ayant pas de diabète. Ces patients avaient aussi un risque accru de fibrillation persistante (HR : 1,87 ; IC 95 % : 1,28-2,74) comparés à ceux sans diabète. En revanche, il n'y avait pas de différence significative entre les patients initialement diabétiques et ceux qui n'avaient pas de diabète quant à la survenue ou à la persistance d'une fibrillation auriculaire. Ainsi, les patients hypertendus qui ont développé un diabète au cours de l'essai VALUE ont plus fréquemment des épisodes de fibrillation auriculaire que ceux qui restent non diabétiques. Cela peut expliquer l'augmentation de l'incidence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez ces patients à haut risque.   Effets rénoprotecteurs de la cilnidipine • T. Fijita (Japon) a rapporté les résultats d'un essai comparant les effets rénoprotecteurs d'un nouveau type de bloqueurs de canaux calciques, la cilnidipine qui est un bloqueur mixte des canaux calciques de type L et N, comparativement à l'amlodipine qui est un bloqueur des canaux calciques de type N. La cilnidipine dilate l'artériole afférente et efférente du glomérule et a un effet rénoprotecteur dans des modèles expérimentaux. L'objectif de cette étude multicentrique randomisée ouverte était de comparer les effets de la cilnidipine et de l'amlodipine chez 339 patients hypertendus ayant une protéinurie (protéinurie/créatininurie > 300 mg/g) et une insuffisance rénale (créatinine ≤ 30 mg/l). Les patients étaient, par ailleurs, traités par un inhibiteur du SRA. Après 1 an de traitement, la PAS et la PAD étaient réduites de façon similaire dans les deux groupes. En revanche, le rapport protéinurie/créatininurie était uniquement diminué dans le groupe cilnidipine (-14,4 ± 5,6 % vs +13,9 ± 7,7 %). À court terme, il n'y a pas eu d'effet sur l'évolution de la fonction rénale. Dans cette étude à court terme, la cilnidipine s’est montrée plus efficace pour réduire l'excrétion urinaire protéique que l'amlodipine. Des études ultérieures sont nécessaires pour confirmer cette efficacité.   AMADEO E. Burgess (Canada) a rapporté les effets du telmisartan comparés à ceux du losartan sur la protéinurie au cours de l'essai AMADEO (A prospective, randomized, double-blind, double-dummy, forced-titration, multicentre, parallel-groupe, 1-year treatment trial to compare telMisartan 40 mg titrated to 80 mg versus losArtan 50 mg titrated to 100 mg, in hypertensive, type 2 DiabEtic patients with Overt nephropathy). Il s'agit d'un essai randomisé multicentrique en double-aveugle avec titration forcée qui a inclus des patients ayant une PA > 130/80 mmHg ou recevant un traitement antihypertenseur, un diabète de type 2 et une excrétion urinaire protéique (rapport protéine/créatininurie > 700 mg/g) et une créatininémie < 265 µmol/l chez les femmes et de 283 µmol/l chez les hommes. Les patients recevaient pendant 2 semaines du telmisartan 40 mg/j ou du losartan 50 mg/j, titré à 80 puis 100 mg, respectivement, durant les 50 semaines de suivi. Les autres antihypertenseurs étaient autorisés en dehors des ARA II, des IEC et des vasodilatateurs directs. Parmi les 1 566 patients enrôlés, 860 ont été randomisés et 687 ont terminé l'essai. Les caractéristiques initiales étaient similaires dans les deux groupes. Il n'y avait pas de différence significative sur le plan tensionnel entre les deux traitements (telmisartan : -4,8/-3,2 mmHg vs losartan -2,7/-2,9 mmHg). Malgré cette absence de différence de réponse tensionnelle, le telmisartan a réduit davantage la protéinurie (29 %) que le losartan (20 %) et ce, de façon significative (p = 0,028). À la dose de 80 mg, le telmisartan est supérieur au losartan 100 mg pour réduire la protéinurie chez les patients hypertendus ayant une néphropathie diabétique, malgré un abaissement tensionnel similaire.   MORE L'influence des ARA II sur la progression de l'athérosclérose au cours de l'hypertension est incertaine. Stumpe a rapporté les effets de l'olmésartan et de l'aténolol sur l'athérosclérose carotidienne au cours de l'essai multicentrique MORE (Multicenter Olmesartan atherosclerosis Regression Evaluation). MORE a comparé les effets d'une stratégie thérapeutique comprenant un ARA II (olmésartan) à celle avec un bêtabloquant (aténolol) sur l'épaisseur intima-média de la carotide commune et le volume des plaques athérosclérotiques chez des patients hypertendus, en utilisant une nouvelle technique d'échographie tridimensionnelle. Il s'agit d'un essai randomisé en double aveugle multicentrique de 2 ans, qui a inclus des patients ayant un haut risque cardiovasculaire, une épaisseur intima-média ≥ 0,8 et < 1,6 mm, et au moins une plaque carotidienne : 65 patients ont reçu de l'olmésartan 20 à 40 mg/j ou de l’aténolol 50 à 100 mg/j avec addition d'hydrochlorothiazide de 12,5 à 25 mg/j pour obtenir un contrôle tensionnel optimal. Les deux médicaments ont réduit de façon similaire la PA. L'olmésartan et l'aténolol ont produit une réduction comparable de l'épaisseur intima-média carotidienne. En revanche, l'olmésartan a réduit la taille des plaques athérosclérotiques de grande taille malgré l'abaissement tensionnel similaire observé par rapport à l'aténolol.