Exploration de nouveaux horizons dans la prise en charge de l’HTA : que peut offrir l’inhibition directe de la rénine (IDR) ?

L’inhibition directe de la rénine : son rôle dans la prise en charge efficace de l’HTA D’après A. Gradman (États-Unis) Malgré l’abondance de bloqueurs du SRA (BSRA), le blocage n’est jamais suffisant sur la protection des organes cibles que l’activité du SRAA impacte lourdement : coeur (HVG, fibrose, apoptose, etc.), vaisseaux (dysfonction endothéliale, vasoconstriction, hypertrophie, etc.), reins, cerveau… L’aliskiren, 1er inhibiteur direct de la rénine (IDR) fait l’objet d’un vaste programme d’études, « Aspire Higher » concernant plus de 35 000 patients et quatre essais de morbi-mortalité : APOLLO, ALTITUDE, ATMOSPHERE et ASTRONAUT. L’efficacité clinique de l’aliskiren se confirme rapidement. L’effet de protection rénale a été étudié dans AVOID, essai dans lequel l’aliskiren, titré à 300 mg/j et associé au losartan 100 mg/j, est comparé au placebo + losartan sur 24 semaines. Il est apparu une réduction du rapport urinaire albumine/créatinine de 18 % versus + 2 % avec une excellente tolérance. Le bénéfice chez l’hypertendu avec HVG est étudié dans ALLAY (ALiskiren in Left Ventricular Hypertrophy). L’aliskiren a été titré à 300 mg/j et comparé à losartan 100 mg/j et à l’association des deux, sur 34 semaines. L’association a été plus efficace sur la masse VG que le losartan seul. ALTITUDE, enfin, porte sur 8 600 diabétiques de type 2 protéinuriques, traités par aliskiren (300 mg/j) en plus du traitement standard comprenant IEC ou ARA2 ou par placebo.   Les mécanismes uniques de l’inhibition directe de la rénine D’après S. Verma (Canada) Le blocage de la rénine par l’aliskiren permet de bloquer le SRAA très en amont des voies alternes, aboutissant, même en présence d’IEC, voire d’ARA2, à une activité résiduelle délétère du SRAA. L’aliskiren a des propriétés séduisantes : concentration maximale 2 à 4 heures après ingestion, demie-vie de 40 heures, concentration stable après 7 jours, pas d’ajustement nécessaire en cas d’insuffisance rénale ou hépatique, réduction dose-dépendante de la PA : -14,7/-11,1 mmHg pour 300 mg/j. L’efficacité est répartie harmonieusement sur le nycthémère et persiste au-delà de 24 heures. Les effets indésirables sont comparables à ceux du placebo.   Protection cardiovasculaire : les potentiels de l’IDR D’après A. Maggiono (Italie) L’aliskiren (Rasilez®) a une place considérable dans le traitement des hypertendus : c’est un BSRA, plus puissant qu’un IEC, que l’HCTZ, et chez certains patients qu’un ARA2, tout en ayant la tolérance du placebo, utilisable en monothérapie ou en association. En particulier dans l’HTA métabolique, on privilégie une association ARA2/aliskiren, dans l’HTA vasculaire aliskiren/antagoniste calcique. Les BSRA sont très bénéfiques dans de nombreuses situations : insuffisance cardiaque, post- IDM, HVG, FA (prévention, facilitation de la réduction), néphropathie diabétique, syndrome métabolique, protéinurie/microalbuminurie, néphropathie non-diabétique, athérosclérose non diabétique, intolérance aux IEC pour les ARA2 et l’IDR. L’aliskiren semble très bien placé pour s’insérer dans un schéma thérapeutique reconnu comme nettement bénéfique.   Protection rénale : potentiel de l’IDR D’après H.-H. Parving (Danemark) Le SRAA est délétère sur la fonction rénale à moyen et long termes : PA élevée, hyperfiltration, dysfonction endothéliale, rigidité artérielle… Un blocage tel que pratiqué jusqu’à présent, par les IEC voire les ARA2, n’est pas complet et laisse une activité résiduelle : ARP, présence d’angiotensine II, d’aldostérone… L’inhibition directe de la rénine, dont l’aliskiren est le 1er représentant, permettra, seul ou avec diverses associations (IEC, ARA2, thiazidique, CCB, etc.), un meilleur blocage du SRAA ainsi qu’une meilleure efficacité antihypertensive au bénéfice du rein. L’apparition d’une nouvelle classe antihypertensive, celle des IDR et son 1er représentant, l’aliskiren, est porteuse d’espoir. D’après un symposium du laboratoire Novartis Sous la présidence de A. Gradman (États-Unis) et H.-H. Parving (Danemark)