FA : comment contrôler la fréquence cardiaque ? L'apport des recommandations

Pourquoi contrôler la fréquence cardiaque ?   Le ralentissement permet un meilleur remplissage des ventricules et, de ce fait, améliore l’hémodynamique cardiaque au repos et à l’effort. Il permet aussi d’éviter l’ischémie myocardique et de prévenir ou de limiter la survenue d’une cardiomyopathie rythmique. Cette attitude peut aussi se justifier, en particulier chez les patients > 65 ans, en alternative à la cardioversion systématique au vu des résultats de plusieurs études récentes (PIAF en 2000, AFFIRM, RACE et STAF en 2002, et HOT-CAFE en 2004) qui ont montré une équivalence d’effet sur la morbi-mortalité de ces deux stratégies thérapeutiques (contrôle de la fréquence ou du rythme). L’absence de différence réside : – dans le fait que les antiarythmiques ont des effets délétères, – dans une anticoagulation moins stricte lorsque les patients reviennent en rythme sinusal.   Quelle est la fréquence ventriculaire optimale ?   Dans les dernières recommandations de l’ESC, l’AHA et l’ACC sur la prise en charge de la FA, le contrôle de la fréquence ventriculaire a fait l’objet d’une mise au point qui reste toutefois limitée par l’absence de certaines données. Parmi celles-ci, la fréquence ventriculaire optimale n’est pas encore bien définie. Les experts proposent ainsi que la fréquence ventriculaire soit comprise entre 60 et 80 par minute au repos et entre 90 et 115 par minute à l’effort sans avoir pour autant d’étude le justifiant.   Toutefois, dans deux études, les critères de contrôle de la fréquence ventriculaire ont été définis et pourraient être utilisés en routine : – dans l’étude AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management), la fréquence ventriculaire devait être < 80 par minute au repos et ≤ 110 par minute lors d’un 6 minutes-test ; – dans l’étude RACE (Ramipril CardioProtective Evaluation), la fréquence ventriculaire devait être < 100 par minute au repos.   Cette définition pousse ainsi à la réalisation d’un Holter de 24 heures et d’un 6 minutes-test avant et après la mise en route d’un traitement permettant de se rapprocher au mieux de ces paramètres.   Comment contrôler la fréquence ventriculaire ?   Plusieurs classes pharmacologiques sont disponibles pour ralentir la conduction auriculo-ventriculaire. On peut citer les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques ralentisseurs (diltiazem et vérapamil), la digoxine et, en cas de nécessité, l’amiodarone. En cas d’échec, l’ablation par courant de radiofréquence de la jonction auriculo-ventriculaire avec implantation d’un stimulateur cardiaque peut s’envisager.   Contrôle pharmacologique En situation aiguë, l’utilisation par voie intraveineuse des bêtabloquants, du diltiazem ou du vérapamil est recommandée en l’absence d’insuffisance cardiaque ou de voie accessoire et en surveillant la pression artérielle en raison du risque d’hypotension. En cas d’insuffisance cardiaque, ces médicaments sont déconseillés, voire contre-indiqués. La digoxine par voie intraveineuse peut alors être utilisée de même que l’amiodarone (recommandations classe I, niveau d’évidence B). Il faut noter qu’un délai minimum de 60 minutes est nécessaire pour obtenir une efficacité de la digoxine IV et que le pic d’efficacité apparaît vers la 6e heure. En présence d’une voie accessoire, l’utilisation de ces médicaments bloquant la conduction au niveau de la jonction auriculo-ventriculaire peut favoriser la conduction rapide à travers la voie accessoire et par conséquent augmenter le risque de fibrillation ventriculaire. De ce fait, seule l’amiodarone semble utilisable dans ce cas (recommandation classe IIb) pour ralentir la fréquence (à défaut de disponibilité de médicaments comme l’ibutilide ou le procaïnamide en France).   Parmi les bêtabloquants utilisables par voie intraveineuse, esmolol, métoprolol et propranolol sont disponibles avec la possibilité d’utiliser l’esmolol à la seringue électrique en continu. Ce traitement semble particulièrement recommandé dans les situations où le tonus adrénergique est élevé, telle la période postopératoire.   L’avantage du diltiazem par rapport au vérapamil est la possibilité de poursuivre le traitement en continu à la seringue électrique.   En situation chronique, les mêmes classes thérapeutiques sont utilisables per osavec les mêmes restrictions sauf pour les bêtabloquants dans l’insuffisance cardiaque. Dans ce dernier cas, l’utilisation du carvédilol permet aussi de contrôler la fréquence au repos et l’effort. Plus généralement, le sotalol peut également être efficace au repos et à l’effort. Le diltiazem et le vérapamil sont déconseillés chez les sujets insuffisants cardiaques du fait de leur effet inotrope négatif. La digoxine est préférentiellement recommandée chez les insuffisants cardiaques et les sujets sédentaires car elle ne ralentit pas la fréquence à l’effort. L’association digoxine et bêtabloquants ou digoxine et vérapamil ou diltiazem permet le contrôle de la fréquence au repos et à l’effort.   Le choix thérapeutique et la posologie sont à adapter au cas par cas en fonction de la réponse du patient. Dans l’étude AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management), ce sont les bêtabloquants (associés ou non à la digoxine) qui ont permis plus fréquemment de contrôler efficacement la fréquence cardiaque que les inhibiteurs calciques. Dans les cas où ces associations ne sont pas efficaces, le recours à l’amiodarone per os, seule ou en association, peut s’envisager mais il s’agit alors d’une recommandation classe IIb car il ne faut pas oublier la toxicité potentielle de cette molécule.   Ablation de la jonction auriculo-ventriculaire et implantation d’un stimulateur cardiaque Lorsque la stratégie pharmacologique a échoué, le recours à l’ablation de la jonction auriculo-ventriculaire par courant de radiofréquence peut être envisagé (recommandation IIa, niveau d’évidence B) sans oublier que cette ablation imposera l’implantation d’un stimulateur cardiaque avec ses inconvénients (dépendance du patient, risques techniques et infectieux). Un stimulateur muni d’un algorithme d’asservissement à l’effort permettra le maintien des performances à l’effort. Deux possibilités sont à envisager : – si le patient a une fonction ventriculaire gauche conservée, l’implantation d’un stimulateur classique (stimulation du ventricule droit) peut suffire ; – si le patient présente une altération de la fonction ventriculaire gauche, la stimulation biventriculaire peut être envisagée afin d’éviter l’aggravation liée au retard gauche induit par la stimulation ventriculaire droite seule. De même, en cas d’altération de la fonction ventriculaire gauche chez des patients ayant préalablement bénéficié de cette stratégie avec une stimulation du ventricule droit uniquement, une stimulation biventriculaire doit être envisagée.   En conclusion   Ces recommandations apportent des précisions sans réelle nouveauté thérapeutique. Le contrôle de la fréquence doit d’abord être pharmacologique, guidé par le holter en particulier, tout en respectant les précautions et les contre-indications de ces classes thérapeutiques. En dernier recours, l’ablation de la jonction sera possible en adaptant le mode de stimulation à la fonction ventriculaire du patient.