FA paroxystique

Observation Un patient âgé de 70 ans, hypertendu modéré depuis 10 ans et bien contrôlé par diurétiques seuls, consulte parce que, depuis quelques heures, il se sent essoufflé au moindre effort et il a des battements de cœur forts et rapides. Il n’a pas de douleurs thoraciques. • À l’examen, le patient est inquiet, mais n’a, au repos, aucun signe d’insuffisance cardiaque : pas de dyspnée de repos, ni de râles pulmonaires. Le cœur est rapide et irrégulier avec un discret souffle en écharpe 1/6. • L’électrocardiogramme confirme qu’il est en fibrillation auriculaire rapide avec une fréquence moyenne vers 145/min. Le qrs est fin. • La pression artérielle est très irrégulière, vers 125/90 mmHg. Cette consultation se passait aux urgences d’un hôpital. Le patient est dirigé vers le service de cardiologie. À son arrivée dans celui-ci, 2 heures plus tard, le patient déclare qu’il se sent nettement mieux ; effectivement : - l’électrocardiogramme montre qu’il est revenu en rythme sinusal. L’onde P est élargie (140 ms) et bifide en D II et D III. L’onde T est plate ou négative de V3 à V6. Le segment ST est isoélectrique ; - le bilan biologique est normal en dehors d’une kaliémie un peu basse à 3,9 mEq/l et d’un BNP à la limite supérieure de la normale ; - la troponine est normale ; - le cliché de thorax est normal : cœur de taille normale, pas de signes d’œdème pulmonaire. Le patient reçoit une injection d’héparine de bas poids moléculaire. Le lendemain, sa sortie est autorisée. Une échocardiographie réalisée avant sa sortie montre un ventricule gauche de taille et de fonction systolique normales, à peine hypertrophié. L’orifice aortique est rigide, sans sténose. Il n’y a pas de fuite mitrale significative. L’oreillette gauche est de taille subnormale (39 mm en antéro-postérieur). Au total, l’accès de fibrillation auriculaire a duré environ 4 heures.   Commentaires de J.-Y. Le Heuzey   Globalement, les choix thérapeutiques proposés me conviennent. Certains points méritent cependant discussion. L'idée de la prescription d'un antagoniste de l'angiotensine II est effectivement bonne : il y a maintenant beaucoup d'arguments pour penser que, chez certains patients comme les hypertendus, les médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine-aldostérone (inhibiteurs de l'enzyme de conversion, antagonistes de l'angiotensine II, spironolactone) pourraient avoir un effet favorable de prévention de la survenue d'épisodes de fibrillation atriale, probablement en s'opposant à la fibrose et en ayant un effet favorable sur le remodelage électrophysiologique et structural. Le traitement antithrombotique mérite discussion. Le choix de l'aspirine qui a été fait ici peut être discuté. En effet, de nombreux arguments montrent actuellement que les patients qui ont des facteurs de risque thromboembolique sont ceux qui bénéficient le plus d'un traitement par antivitamines K. Parmi ces facteurs de risque figurent la présence d'une hypertension artérielle, (qu'a ce patient), et l'âge. Pour l'âge, il n'y a pas de “ cut off point ” précis ; le risque augmente régulièrement par tranche de 10 ans à partir de 65 ans environ. Ici le patient en a 70… De toutes façons, il manque un élément important pour le choix définitif du traitement antithrombotique, c'est celui de savoir si cette fibrillation atriale paroxystique va récidiver ou s'il s'agit d'un premier épisode isolé. Enfin, en cas de nouvelle crise, je conseillerai avant tout au patient de ne pas s'affoler, d'autant plus qu'il est correctement anticoagulé, et de consulter son médecin car on rentre alors dans la problématique d'une fibrillation récidivante pour laquelle la stratégie thérapeutique peut s'envisager différemment avec la nécessité éventuelle d'un traitement antiarythmique, ce qui n'est pas le cas pour un premier épisode.