Flutter après atriotomie pour extraction de sondes de pacemaker sur endocardite

Monsieur L., 66 ans, est porteur d’un pacemaker double chambre depuis 1996 pour bloc auriculo-ventriculaire complet. Le boîtier a été changé en 2001, pour usure. L’ancienne sonde ventriculaire à barbes n’a alors pas été reconnectée, du fait d’un défaut sur le connecteur, et a été laissée en place, avec introduction d’une nouvelle sonde vissée. En septembre 2004, ce patient est hospitalisé pour altération de l’état général et fébricule. Les hémocultures sont positives à staphylocoque hominis, méti-S, et l’échographie ainsi que l’ETO retrouvent un manchon engainant au moins deux sondes de 1 cm de diamètre et au moins 3 cm de long, avec des fragments mobiles. L’importance de la végétation contre-indiquant l’extraction par voie externe, le patient va bénéficier, sous CEC (circulation extracorporelle), d’une extraction des trois sondes par atriotomie droite (figures 1 et 2) ; la voie d’abord, pour des raisons d’exposition est une incision latérale sur l’oreillette droite. Figure 1. Incision atriale latérale.   Figure 2. Extraction de la végétation engainant deux sondes. Deux paires d’électrodes épicardiques (Medtronic OTW) sont cousues : une pour le canal auriculaire, sur la paroi latérale de l’oreillette droite, et la deuxième paire pour le canal ventriculaire sur la paroi latérale du ventricule gauche, au-delà d’une artère bissectrice. Pour chaque canal, les électrodes sont écartées de 2 cm. Les suites, initialement simples, vont se compliquer deux se-maines après l’intervention par une dégradation de l’état général avec asthénie et dyspnée modérée. L’ECG révèle un flutter de type commun (figure 3) : onde de flutter négative en inférieur et V5 et V6, la positivité en V1 survenant après la négativité inférieure. Figure 3. Flutter dont l’aspect est compatible avec un flutter commun : onde positive en V1, succédant à la négativité inférieure (noter le QRS entraîné négatif en D1, du fait de l’entraînement à partir de la paroi latérale du VG). Après atriotomie, la présence d’un flutter commun étant plus fréquente qu’un flutter cicatriciel, une ablation de l’isthme cavo-tricuspide est décidée. Au début de la procédure, pendant 2 minutes, un aspect typique du flutter cicatriciel va être enregistré (figure 4), de fréquence similaire à celle du flutter que l’on considère comme « commun ». Figure 4. Aspect du flutter cicatriciel : micro-ondes atriales visibles en inférieur, avec retour à la ligne iso-électrique. L’ablation de l’isthme cavo-tricuspide ne permet pas d’arrêter le flutter ; une tentative d’entraînement au niveau de l’isthme ne permet pas non plus de capturer la tachycardie. On décide donc de cartographier la paroi de l’oreillette droite : on retrouve assez rapidement des doubles potentiels peu voltés, typiques de la présence d’un flutter péricicatriciel (chacune des composantes de ce double potentiel correspondant à l’enregistrement de l’activité électrique, puis de la cicatrice) (figure 5). Ce potentiel double est enregistré sur la paroi latérale, s’arrêtant à environ 1,5 cm de la veine cave inférieure. Le quatrième tir, au niveau de l’isthme entre la cicatrice et la veine cave supérieure, permet l’arrêt du flutter. À titre systématique, les critères classiques d’ablation de l’isthme cavo-tricuspide sont vérifiés, et un protocole de stimulation agressif de l’oreillette droite ne permet pas de redéclencher le flutter (4 extrastimuli sur un rythme entraîné à 150/min). Figure 5. Enregistrement endocavitaire, par la sonde d’ablation au dipôle distal (Abl D), d’un double potentiel faiblement volté, au niveau de la cicatrice d’atriotomie (Abl P : dipôle proximal de l’ablation et ODD : oreillette droite latérale basse). Commentaires Quelques réflexions peuvent être proposées après cette observation : Lors de la nécessité d’implantation d’un pacemaker double chambre, par voie épicardique, il faut demander au chirurgien : • de visser le dipôle ventriculaire sur la paroi latérale du ventricule gauche ; • s’il y a des troubles du rythme auriculaire en préopératoire (ce qui n’était pas le cas ici), de placer une électrode du dipôle auriculaire sur chaque oreillette. En cas d’atriotomie droite, il faudrait compléter le geste chirurgical en créant deux lignes d’ablation endocavitaire (par radiofréquence ou une autre technique) : l’isthme cavo-tricuspide, et une ligne entre la cicatrice d’atriotomie et un obstacle anatomique (ici, une ablation entre la partie inférieure de l’atriotomie et la veine cave inférieure aurait suffit). Les flutters typiques sont plus fréquents que les flutters cicatriciels après atriotomie et sont en général isthmiques. Cependant, ils peuvent parfois être dus à un authentique flutter cicatriciel, comme dans cette observation. L’ablation « conventionnelle » par simple radiofréquence d’un flutter cicatriciel est réalisable, même si actuellement on utilise souvent les méthodes de repérage tridimensionnel (Carto, Endocardial Solution, etc.).