Gestion pré- et postopératoire des statines chez l'opéré coronarien

Quelles conclusions tirer des études ? L’importance des résultats protecteurs observés (réduction moyenne de 50 % des événements cardiaques postopératoires à court terme) contraste largement avec le niveau de preuve obtenu. En effet, à ce jour nous ne disposons que de deux études randomisées(2,3). Si les effets retrouvés dans ces deux études concordent avec les nombreuses études non contrôlées, méthodologiquement plus faibles, la problématique de l’instauration d’un traitement par statines pour une intervention chirurgicale n’est pas entièrement résolue. En effet, les patients inclus dans ces deux études randomisées avaient tous des indications à être préalablement traités par statines selon les recommandations actuelles. Ainsi, la seule conclusion acceptable devrait être que les patients devant être traités par statines en dehors de la période péri-opératoire doivent l’être d’autant plus si une chirurgie vasculaire est envisagée.   Quel délai pour l’obtention d’un effet ? Néanmoins, les recommandations les plus récentes de l’European Society of Cardiology (ESC)(4) ne distinguent pas cette notion et préconisent l’utilisation préopératoire de statines chez les opérés à risques, en précisant que l’introduction des statines se fera au mieux 30 jours avant la chirurgie et dans tous les cas au moins une semaine avant. Si les effets physiologiques d’un traitement par atorvastatine chez les sujets sains sont observables quelques heures après l’administration orale d’un comprimé de 10 mg, il est admis qu’un délai de 5 à 10 jours est nécessaire pour obtenir un plateau d’effet sur la microcirculation. Les effets sur le profil lipidique et sur la stabilisation de la plaque peuvent être plus long à obtenir. Un délai minimal d’une semaine semble donc logique pour une protection péri-opératoire, mais il convient de remarquer qu’aucune étude n’a évalué ce délai.   Prendre en compte l’effet rebond postopératoire L’effet rebond postopératoire des statines est un autre élément à prendre en compte. Plusieurs études ont permis de mettre en évidence son existence aussi bien en périodes médicales (après un syndrome coronarien(5)) que lors d’un sepsis, mais aussi après une chirurgie abdominale(6). Il s’agit bien d’un effet rebond, et pas uniquement d’une perte de protection, car les patients soumis à une interruption de traitement sont non seulement dans un état plus graves que les patients traités de manière continue, mais aussi dans un état plus graves que les patients non traités par statines. Ainsi, l’interruption postopératoire des statines induit une morbi-mortalité importante, qu’il convient de prévenir comme le rappellent les recommandations de l’ESC(4) et de l’ACC/AHA(7). La réintroduction du traitement chronique par statines doit donc être la plus précoce possible. En absence de forme parentérale, la réintroduction par la sonde gastrique est recommandée. À défaut d’une biodisponibilité optimale, cette attitude permet de préserver les effets bénéfiques des statines en péri-opératoire et donc d’éviter cet effet rebond délétère. Les bases moléculaires de cet effet rebond sont bien connues et font intervenir la biodisponibilité du protoxyde d’azote (NO) au niveau de la microcirculation(8). L’absorption réduite des statines en postopératoire de chirurgie abdominale et l’impact potentiel sur les complications vasculaires postopératoires sont les bases théoriques de l’intensification pré-opératoire des traitements actuellement en cours d’évaluation. Cette intensification correspond à une augmentation de la dose de statines durant la période péri-opératoire. Les résultats de ces évaluations seront disponibles courant 2011.   En pratique   Les statines constituent donc à ce jour la classe de molécules ayant démontré les bénéfices cliniques les plus importants durant la phase péri-opératoire. Ces bénéfices ne peuvent être réduits aux bénéfices cardiaques, car les bénéfices rénaux et cérébraux sont tout aussi notables. De plus, la réduction de la mortalité en cas de complications septiques postopératoires souligne que les statines ont un effet avant tout vasculaire et que l’amélioration de la fonction endothéliale obtenue par cette classe médicamenteuse est le principal mécanisme d’action en péri-opératoire.