Heart Rhythm Society 2008, San Francisco

Fibrillation auriculaire : le retour et la vengeance des antiarythmiques ?   Étude ATHENA La dronédarone est un nouvel antiarythmique encore en évaluation pour le traitement de la fibrillation auriculaire et du flutter auriculaire. L’étude ATHENA (A Trial with dronedarone to prevent Hospitalization or dEath in patieNts with Atrial fibrillation/ flutter) a évalué l’efficacité de 400 mg de dronédarone 2 fois/j comparativement au placebo chez 4 628 patients à haut risque avec des antécédents de fibrillation ou de flutter auriculaire. Le critère d’évaluation principal était composite, associant le décès de toute cause ou une première hospitalisation. Figure 1. Étude Athéna. Résultats sur le critère principal (décès de toute cause ou première hospitalisation). Des patients à haut risque Il s’agissait donc de patients avec un antécédent d’arythmie auriculaire, le risque élevé étant défini par un âge > 75 ans ou au moins un facteur de risque supplémentaire parmi les suivants : une hypertension artérielle, un diabète, un antécédent d’accident vasculaire cérébral ischémique, une taille de l’oreillette gauche > 50 mm ou une fraction d’éjection du ventricule gauche < 40 %. Malgré ce dernier critère possible, les patients ne devaient pas avoir d’insuffisance cardiaque décompensée. La durée maximale du suivi a été de 30 mois. Résultats • Le traitement par la dronédarone a permis une réduction de 24 % du critère principal (p < 0,001) ainsi qu’une diminution significative de la mortalité cardiovasculaire (-29 %, p = 0,03), des décès par arythmie (-45 %, p = 0,01) et des hospitalisations cardiovasculaires (- 25 %, p < 0,001). • Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés étaient comparables dans les deux groupes avec une tendance à l’augmentation des effets indésirables gastro-intestinaux sous la dronédarone (26 % contre 22 %). Il n’y a pas eu de différences sur les événements considérés comme sérieux et pas de toxicité cardiaque, ce qui est un élément capital compte tenu des précédents malheureux décrits avec d’autres traitements antiarythmiques. • Rappelons que, dans l’étude ANDROMEDA (Antiarrhythmic Trial with Dronedarone in Moderate-to-Severe Congestive Heart Failure Evaluating Morbidity Decrease), l’essai avait dû être interrompu du fait d’une surmortalité chez les patients traités par dronédarone en cas d’insuffisance cardiaque systolique. La question reste donc posée pour ces patients mais le fait que certains patients dans ATHENA avaient une dysfonction systolique (12 %) ou un antécédent d’insuffisance cardiaque congestive (21 % des patients) est plutôt un élément rassurant. L’élément principal dans les résultats de cette étude est que le facteur d’évaluation était « dur », évaluant non pas une récidive d’arythmie mais un taux de mortalité ou d’hospitalisation. L’étude a satisfait ces critères de jugement et il reste donc principalement à pouvoir obtenir les résultats d’une étude comparant directement la dronédarone à l’amiodarone, l’objectif majeur du traitement par dronédarone étant de pouvoir être aussi efficace mais avec moins de toxicité que l’amiodarone. Étude 5A Figure 2. Étude 5A. Résultats sur le critère principal : rechute d’arythmie auriculaire considérée comme significative (> 24 h, ou nécessitant une modification du traitement antiarythmique, ou nécessitant une hospitalisation pour cardioversion) ou intolérance du traitement antiarythmique nécessitant son interruption. • Rationnel Après une procédure d’ablation par radiofréquence de fibrillation auriculaire, les arythmies auriculaires précoces sont relativement fréquentes et l’usage amène donc à prescrire des antiarythmiques pour réduire les épisodes d’arythmie durant cette période. Néanmoins, le bénéfice de cette approche est mal évalué et les investigateurs de l’étude 5A (AntiArrhythmics After Ablation of Atrial Fibrillation) ont initialement fait l’hypothèse qu’une stratégie empirique de traitement antiarythmique n’aurait pas de bénéfice comparativement à l’absence de traitement dans les 6 semaines suivant une ablation par radiofréquence de fibrillation auriculaire. • Protocole L’étude prospective a concerné des patients avec une fibrillation auriculaire paroxystique pour lesquels il a été réalisé une ablation par radiofréquence et qui ont été randomisés pour recevoir ou non un traitement antiarythmique. Les patients qui avaient reçu de l’amiodarone dans les 3 mois précédant la procédure étaient exclus. Pour le groupe sous antiarythmique, le traitement était initié la nuit de la procédure (antiarythmique de classe I en l’absence de cardiopathie sous-jacente, sotalol ou dofétilide en cas de cardiopathie). En l’absence de traitement antiarythmique, seuls des traitements « freinateurs » du nœud auriculoventriculaire étaient autorisés. Tous les patients portaient un monitorage avec transmission quotidienne ou en cas de symptômes dans les 4 semaines suivant la sortie, avec réévaluation supplémentaire à 6 semaines. Le critère de l’étude était composite associant la rechute d’arythmie auriculaire considérée comme significative (c’est-à-dire durant plus de 24 heures, ou nécessitant une modification du traitement antiarythmique, ou nécessitant une hospitalisation pour cardioversion) ou une intolérance du traitement antiarythmique nécessitant son interruption. • Résultats Alors qu’il avait été initialement envisagé d’inclure 160 patients pour démontrer une diminution significative de 50 % du taux de fibrillation auriculaire, l’étude a été interrompue prématurément après l’enrôlement de 101 patients en raison d’une baisse franchement significative du critère principal dans le groupe traité par antiarythmique, alors que les deux groupes avaient des caractéristiques de base similaires, en particulier concernant la taille de l’oreillette gauche ou l’ancienneté de la fibrillation auriculaire. Le critère principal a été ainsi observé chez seulement 14 % des patients qui recevaient un traitement antiarythmique, alors qu’il était nettement plus fréquent (42 %) pour les patients qui n’avaient pas de traitement antiarythmique (p < 0,01). Le résultat restait significativement positif lorsque l’on utilisait un critère plus dur ne regroupant que les fibrillations auriculaires de plus de 24 heures et les arythmies nécessitant l’hospitalisation pour cardioversion (10 % versus 27 %, p < 0,05). Les auteurs concluent donc que le traitement antiarythmique dans les 6 semaines suivant une ablation par radiofréquence de la fibrillation auriculaire est bien toléré et réduit l’incidence de l’arythmie auriculaire « cliniquement significative » et les hospitalisations ou la nécessité de cardioversion. Resynchronisation : encore des résultats plutôt négatifs   Étude INCREMENTAL L’écho Doppler tissulaire (DTI) permet d’évaluer l’asynchronisme ventriculaire et de nombreuses études ont été rapportées sur son intérêt afin de mieux cibler les thérapeutiques de resynchronisation par stimulation biventriculaire dans l’insuffisance cardiaque, même si sa place et son utilité doivent être définitivement confirmées. Rappelons que 30 à 40 % des patients ont une réponse insuffisante au traitement de resynchronisation par stimulation biventriculaire. Une des raisons évoquées à l’origine de la bonne ou de la mauvaise réponse à la resynchronisation pourrait être liée à la position de la sonde ventriculaire gauche. Il est ainsi envisageable que la stimulation ventriculaire gauche au site dont l’activité mécanique est la plus tardive puisse augmenter le taux de bonnes réponses à la resynchronisation. L’étude INCREMENTAL (Investigating Nonresponse to Cardiac Resynchronization Therapy) a comparé la mise en place usuelle de la sonde ventriculaire gauche en situation latérale ou postérolatérale à un positionnement de la sonde ventriculaire gauche ciblée en fonction des résultats du Doppler tissulaire. Une réponse favorable était définie comme une amélioration des symptômes avec remodelage (réduction du volume télésystolique d’au moins 10 %). Les 96 patients étaient en classe III à IV de la NYHA avec une fraction d’éjection < 35 %. Pour les patients avec un positionnement ciblé en fonction du DTI, la sonde était placée à proximité du segment ventriculaire avec l’activité mécanique la plus tardive. En cas de positionnement ciblé par le DTI, la procédure était plus longue (64 min versus 47 min, p < 0,05) avec une tendance à l’utilisation plus importante de la fluoroscopie et de plus grands volumes de produit de contraste. Il faut remarquer que, dans le groupe où l’on ne tenait pas compte des résultats du DTI, 44 % des patients ont eu fortuitement un positionnement au site théoriquement idéal dont l’activité mécanique était la plus tardive. Les patients ont été revus aux 2e, 6e et 12e mois après randomisation. Après 12 mois de suivi, le résultat en intention de traiter sur la population globale a montré un taux de réponses plus élevé mais non significatif chez les patients avec positionnement ciblé comparativement à ceux qui avaient un positionnement habituel (65 % vs 47 %, p = 0,07). L’analyse en sous-groupe montrait que le taux de réponses était favorablement affecté par le positionnement ciblé pour les patients avec cardiopathie ischémique (69 % versus 37 %, p = 0,002) alors qu’il n’était pas du tout modifié chez les patients avec insuffisance cardiaque d’origine non ischémique (60 % de taux de réponses pour les deux méthodes de placement). Les investigateurs en concluaient donc qu’une approche standard était appropriée pour les patients avec cardiopathie non ischémique, avec si possible un site de stimulation postérolatéral. En revanche, en cas de cardiopathie ischémique sous-jacente, un tiers des patients peut avoir une cicatrice localisée et ces patients pourraient justifier d’un positionnement plus spécifique de la sonde ventriculaire gauche, qui pourrait être amélioré par un guidage à l’aide du Doppler tissulaire. Étude REVERSE : la resynchronisation ne diminue pas le risque rythmique Les résultats principaux récemment rapportés de l’étude REVERSE (REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction) avaient indiqué que la resynchronisation biventriculaire n’apportait pas de bénéfice franchement significatif pour les patients qui avaient une insuffisance cardiaque modérée. Alors que des études observationnelles semblaient initialement prometteuses chez ces patients, l’étude REVERSE avait ainsi montré que la qualité de vie et que le test de marche de 6 minutes n’étaient pas améliorés, le seul bénéfice paraissant être une diminution du diamètre télésystolique et de la fraction d’éjection du ventricule gauche (un résultat finalement peu surprenant après mise en place d’une resynchronisation). Il a été présenté au congrès de l’HRS des résultats complémentaires concernant l’effet sur l’incidence des arythmies ventriculaires car l’on sait que les patients en insuffisance cardiaque en classe NYHA I et II ont un risque proportionnellement plus marqué de mort subite que de mortalité par insuffisance cardiaque (comparativement aux patients en classe III et IV de la NYHA). Dans l’étude REVERSE, 508 patients ont reçu un défibrillateur avec possibilité de stimulation biventriculaire avec une randomisation avec ou sans stimulation biventriculaire. Ces patients avaient une durée des QRS < 120 ms, une fraction d’éjection du ventricule gauche < 40 % et étaient au stade I ou II de la NYHA. Au cours du suivi sur 12 mois, il a été enregistré 228 épisodes de tachycardie ventriculaire ou de fibrillation auriculaire par les défibrillateurs implantés. Le taux de 10 à 11 % de patients avec arythmie enregistrée était similaire dans les deux groupes avec ou sans resynchronisation. La plupart des événements ont été interrompus par une stimulation antitachycardique avec seulement 27 chocs électriques internes. Il existait même des épisodes de tachycardie ou de fibrillation ventriculaire plus nombreux (de manière non significative) chez les patients ayant une stimulation biventriculaire (11,9 % versus 8,6 %). Il n’y avait pas de relation entre le développement des arythmies ventriculaires et l’étiologie de l’insuffisance cardiaque ou la classification NYHA I ou II. En revanche, les arythmies étaient plus fréquentes lorsque l’indication du défibrillateur était posée en prévention secondaire plutôt qu’en prévention primaire (28 % versus 9 %, p < 0,01). Il est possible que les arythmies ventriculaires soient moins fréquentes dans la deuxième année après l’implantation de ces prothèses électriques et le suivi programmé au 24e mois sera donc intéressant à analyser. Il apparaît donc assez clairement que la resynchronisation ne permet pas d’affecter favorablement l’incidence des arythmies ventriculaires dans l’insuffisance cardiaque modérée au cours des 12 premiers mois de suivi.   Télécardiologie : étude PREFER La télécardiologie et les fonctions d’interrogation à distance constituent un outil dont la valeur clinique semble maintenant relativement bien avérée pour les patients porteurs d’un défibrillateur ventriculaire automatique. Il a ainsi pu être documenté de manière précoce et pertinente des accès de tachycardie ventriculaire, de fibrillation auriculaire silencieuse ou de fracture de sonde lors de ces transmissions à distance. Néanmoins, le bénéfice des fonctions de télécardiologie chez les patients porteurs de stimulateur cardiaque reste assez mal évalué. Ces fonctions permettent cependant un enregistrement continu de la fréquence cardiaque, du fonctionnement électronique de la prothèse et, éventuellement, l’identification précoce d’événements cliniques considérés comme significatifs sans consultation cardiologique conventionnelle. L’étude PREFER (Pacemaker Remote Follow-Up Evaluation and Review), prospective multicentrique, a examiné l’hypothèse que l’interrogation à distance des stimulateurs cardiaques permettrait un diagnostic plus précoce des événements cliniques comparée à une pratique déjà existante et traditionnelle aux États-Unis de monitorage transtéléphonique. Le critère principal d’évaluation était la durée avant le diagnostic d’un événement clinique significatif (pouvant être un accès de fibrillation auriculaire, une cadence ventriculaire rapide associée à une fibrillation auriculaire sous-jacente, une tachycardie ventriculaire ou un dysfonctionnement de la sonde ou de la batterie du stimulateur cardiaque). L’étude a été menée dans 50 centres aux États-Unis où, depuis une vingtaine d’années, les pacemakers sont suivis de manière habituelle par monitorage transtéléphonique en complément d’une visite conventionnelle tous les six mois. Les patients ont été randomisés en 2/1 pour avoir un suivi de leurs stimulateur cardiaque soit : • par monitorage transtéléphonique tous les 2 mois avec un suivi par consultation tous les 6 mois (groupe 1), • avec une interrogation à distance tous les 3 mois et avec une seule consultation au 12e mois (groupe 2). L’analyse a concerné 897 patients et les événements cliniques ont été détectés chez 38 % des patients dans le groupe 1 de suivi conventionnel, et chez 45 % chez les sujets du groupe 2 avec interrogation à distance. Dans ce dernier groupe, certaines arythmies étaient détectées significativement plus rapidement qu’avec le suivi conventionnel. Ainsi, les nouveaux épisodes de fibrillation auriculaire étaient dépistés chez seulement 8 % des patients du groupe 1 contre 15 % dans le groupe 2 (p = 0,002) et les cadences ventriculaires rapides en cas de fibrillation auriculaire chez 9 % des patients du groupe 1 versus 12 % des patients du groupe 2 (p = 0,004). Seulement 2 % des événements cliniques considérés comme significatifs ont été détectés par évaluation transtéléphonique alors que l’interrogation à distance a permis une détection de 60 % des évènements. Alors que le suivi avec transmission du rythme transtéléphonique et visite semestrielle est la méthode de suivi de référence depuis de nombreuses années en Amérique du Nord, il semble donc que l’interrogation à distance permette une amélioration et une détection plus exhaustive et plus précoce des anomalies rythmiques ou de fonctionnement du pacemaker. Le fait que ce type de suivi soit par ailleurs bien accepté par les patients laisse penser que la stratégie de contrôle des stimulateurs cardiaques se fera probablement à l’avenir avec des méthodes télécardiologiques de ce genre. Les auteurs ont néanmoins rappelé que des études supplémentaires seraient sans doute nécessaires pour déterminer si la détection plus précoce d’événements cliniques « significatifs » par système de télécardiologie permettrait d’améliorer le pronostic à moyen ou long terme.   En pratique Il semble en tout cas que le simple monitorage transtéléphonique ne détecte qu’une infime partie des événements pertinents et que cet usage peu répandu en Europe a plus un effet placebo sur le médecin assurant le suivi qu’un bénéfice potentiel pour les patients.