ACC - HTA et lipides

Bénéfices des statines (ou inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase) chez les coronariens Les statines sont incontournables dans la prise en charge des patients en prévention secondaire. En effet, l’ensemble des recommandations s’accordent à considérer la baisse du LDL-cholestérol comme le meilleur et seul marqueur de diminution du risque cardiovasculaire sous traitement, avec un objectif de LDL-C < 1 g/l, voire < 0,7 g/l pour certaines catégories de patients à risque particulièrement élevé en prévention secondaire (diabétiques, polyartériels, catégorie à laquelle appartiennent les patients artériopathes symptomatiques, patients insuffisants rénaux modérés, avec un niveau de preuve plus tenu). Plusieurs études (L. Shao et al, JH Bae et al) présentées au i2 summit (congrès inclus dans l’ACC) objectivent une diminution du corps lipidique de la plaque, avec une chape fibreuse plus consistante, prédisposant moins aux ruptures de plaques athéromateuses. L’étude ARMYDA (Atorvastatine for Reduction of Myocardial Infarction During Angioplasty)-RECAPTURE s’est inspirée de l’étude ARMYDA qui avait démontré qu’un pré-traitement par statines (atorvastatine) avant revascularisation permet une réduction des infarctus myocardiques chez les patients en angor stable ou présentant un SCA, sans traitement antérieur par statines. Les patients inclus dans ARMYDA-RECAPTURE étaient tous cette fois sous un traitement au long cours (> 30 jours) par statines. L’étude a donc randomisé 352 patients (âge moyen 66 ± 10 ans), avec angor stable (54 %) ou SCA sans sus-décalage du segment ST (46 %) entre l’atorvastatine (80 mg, 12 heures avant la revascularisation coronaire percutanée + 40 mg immédiatement avant la procédure) (n = 177) et un placebo (n = 175) ; puis les patients recevaient 40 mg d’atorvastatine dans les deux groupes tout au long du suivi. Ont été exclus les patients avec SCA et sus-décalage du segment ST, les SCA sans sous-décalage à risque élevé nécessitant une revascularisation urgente (< 2 h). Le pré-traitement par atorvastatine (80 + 40 mg) a permis versus placebo une réduction significative (RRR 48 %, 9,1 % versus 3,4 %, p < 0,045, NNT = 17) du critère primaire composite (décès cardiovasculaire, IDM et revascularisation coronaire non programmée), liée principalement à une réduction des IDM (8,6 versus 3,4 %, p = 0,06), s’accompagnant d’une moindre élévation des CPK MB et de la tropinine Ic (p à 0,023 et 0,032 respectivement). Ces résultats pourraient relancer le débat sur les effets pléiotropes des statines, déjà suggérés par les bénéfices précoces obtenus dans l’étude PROVE-IT au décours des SCA. Au-delà de ce débat pour puristes, ces résultats pourraient modifier le pré-traitement des patients devant bénéficier d’une revascularisation percutanée, qu’ils soient en situation de SCA ou d’angor stable. Statines et insuffisance rénale : intervenir plus tôt Les études épidémiologiques soulignent que l’insuffisance rénale, même modérée, constitue un marqueur de risque CV qui grève le pronostic cardiovasculaire des patients, aussi bien en prévention primaire que secondaire. Il reste à démontrer que diminuer le LDL-C chez ces patients apporte des bénéfices CV. Les résultats des premières études, notamment 4D, étaient décevants, probablement du fait que l’intervention était à un stade trop tardif, à savoir l’insuffisance rénale terminale. L’étude AURORA (10.156/NEJMoa8110177), malgré ces premiers résultats, a randomisé 2 776 patients hémodialysés, âgés de 50 à 80 ans, entre la rosuvastatine 10 mg et placebo. Au terme d’un suivi moyen de 3,8 ans, aucun bénéfice n’a été obtenu sur le critère primaire composite (décès CV, IDM, AVC) (RRR 4 %, p = 0,59). La mortalité totale était également similaire entre les groupes (RRR 4 %, p = 0,51), malgré une baisse du LDL-C de 43 % sous statine (pour un LDL-C initial de 1 g/l dans les deux groupes). Cette absence de bénéfice CV chez des patients dialysés rend attrayante l’étude SHARP (Study of Heart and Renal Protection) qui évalue l’association simvastatine-ézétimibe versus placebo en termes de réduction des événements CV chez des patients présentant une insuffisance rénale modérée, stade auquel les statines devraient être plus appropriées. Ne pas négliger les triglycérides, notamment chez les adolescents Un suivi moyen de 30 ans, réalisé chez 1 756 écoliers inclus dans l’étude entre 1973 et 1976, montre que les adultes qui présentent un événement CV précoce présentaient un taux de triglycérides initial (127 vs 76 mg/dl, p < 0,0001), et un IMC supérieurs à ceux des sujets témoins (24,3 vs 20 kg/m2, p = 0,012), marqueurs de risque puissants d’événement CV précoce, y compris en analyse multivariée. Ces résultats incitent à entreprendre des mesures hygiéno-diététiques précoces chez les adolescents présentant ce type d’anomalies. Pas de bénéfices des oméga-3 en postinfarctus L’engouement pour les oméga-3, encouragés par des messages simples (simplistes ?) observés dans le domaine agro-alimentaire, nécessitait une évaluation scientifique rigoureuse de leurs bénéfices, puisque les bienfaits du régime méditerranéen ne reposent pas que sur les oméga-3, mais s’inscrivent plutôt dans le cadre d’un mode de vie favorable à la prévention CV. L’étude OMEGA est une étude randomisée comprenant 104 centres d’inclusion en Allemagne, comparant les effets CV des oméga-3-acid éthylesters à la posologie de 1 g/j (460 mg EPA + 380 mg DHA) pendant un an, chez 3 851 patients âgés de 18 à 70 ans, ayant présenté un SCA (ST+ ou ST-) 3 à 14 jours auparavant. Ont été exlus les femmes enceintes ou allaitantes, les patients supposés non observants, les patients déjà sous huiles de poissons, et ceux allergiques au produit évalué. Le critère primaire était constitué par la survenue d’une mort subite. Les critères secondaires associaient la mortalité totale, les récidives d’infarctus myocardiques, les AVC, les événements arythmiques, les revascularisations coronaires. Le traitement par oméga-3 a été administré à 1 940 patients et 1 911 ont reçu le placebo (1 g d’huile d’olive). Le suivi a été remarquable avec seulement 1,1 % et 1,4 % respectivement de patients perdus de vue ou avec des données manquantes. L’âge moyen était de 64 ans, avec une prédominance masculine (75 %), 27 % de patients diabétiques, 24 % des patients avec une FEVG < 40 %. Les traitements étaient conformes aux recommandations avec une majorité de patients sous bêtabloquants, aspirine-clopidogrel, statines, IEC, 77,8 % ayant bénéficié d’une revascularisation coronaire percutanée. À un an de suivi, aucun bénéfice n’est observé sur le critère primaire, avec 1,5 % de mort subite d’origine cardiaque dans les deux groupes de randomisation. Il en est de même pour l’ensemble des éléments du critère secondaire composite. Le concept de la polypill progresse : étude TIPS Le concept d’une polypill pouvant réduire de 80 % le risque cardiovasculaire global a été mis en valeur depuis plusieurs années (Wald NJ et Law MR, BMJ 2003 ; 360 : 2-3). L’approche actuelle concernant la prévention cardiovasculaire, basée sur le risque cardiovasculaire global, plaide en ce sens. Il devenait donc pertinent d’évaluer les effets, en termes d’efficacité et de tolérance, de cette stratégie en pratique clinique. Cette étude multicentrique de phase II a inclus 2 053 patients en prévention primaire, présentant au moins un facteur de risque CV, qui ont été randomisés entre une polypill (n = 412), associant hydrochlorothiazide (12,5 mg), aténolol (50 mg), ramipril (5 mg), simvastatine (20 mg) et aspirine (100 mg) (tableau 1), et 8 autres groupes (n = 200 patients/groupe), recevant respectivement de l’aspirine uniquement, de la simvastatine uniquement, de l’hydrochlorothiazide en monothérapie, ou une combinaison de bithérapie antihypertensive, trithérapie antihypertensive, trithérapie antihypertensive associée à de l’aspirine 100 mg. Étaient exclus les patients recevant un des traitements avant l’inclusion, recevant au moins une bithérapie antihypertensive, qui présentait un LDL-C > 4,5 mM, une kaliémie > 5,5 mM, une créatinine > 177 µM, un asthme, des anomalies du bilan hépatique, les femmes enceintes ou en période d’allaitement. Les résultats démontrent l’efficacité de la trithérapie antihypertensive sur la baisse de la PA (diminution de 7,4/5,6 mmHg pour la PA systolique et diastolique respectivement), avec ou sans aspirine, sur la baisse du LDL-C de 0,70 mM, moindre cependant que sous simvastatine seule (0,83 mM, p = 0,04), peut être liée à l’emploi des diurétiques et de l’aténolol dans la polypill, sur la réduction de la 11-déhydrothromboxane B2 (marqueur de l’efficacité de l’aspirine) que les patients soient sous aspirine en monothérapie ou associée dans le cadre de la poylpill, puisque la réduction estimée, selon le modèle de Wald et Law, serait de 62 % pour les IDM et de 48 % pour les AVC. La tolérance était superposable dans l’ensemble des groupes randomisés, avec une observance supérieure dans le groupe bénéficiant de la polypill. Ces résultats sont donc prometteurs et permettent d’envisager des études de phase III avec un suivi prolongé (12 semaines dans l’étude TIPS) et des études de morbi-mortalité évaluant la polypill, qui ne devra pas dispenser de l’application des règles hygiéno-diététiques, dont les bénéfices additionnels sont clairement démontrés mais insuffisamment appliqués. Une courbe en J chez les patients coronariens ? Les objectifs tensionnels retenus par les recommandations ESC-ESH en 2007 sont < 130/ 80 mmHg pour les patients en prévention secondaire, notamment les patients coronariens. Les études épidémiologiques récentes (REACH, EuroAspire III) montrent qu’une proportion importante des patients n’atteint pas les objectifs tensionnels. La problématique complémentaire est de savoir jusqu’où baisser la PA, notamment la PA diastolique, fondamentale pour la perfusion coronaire, puisque l’étude INVEST objectivait un surcroît d’événements chez les patients dont la PA était < 80 mmHg. Une étude ancillaire de TRITON-TIMI 38 (S. Bangalore) plaide pour le maintien d’une PA diastolique entre 80 et 90 mmHg, des niveaux inférieurs ou supérieurs étant associés à une majoration du risque d’événements cardiovasculaires. La télémédecine permet d’abaisser la pression artérielle mais pas le LDL-C Cette étude sur la télémédecine a évalué deux stratégies chez 338 patients en prévention primaire (63 % d’hypertendus), avec un risque cardiovasculaire global > 10 % sur l’échelle de Framingham : une stratégie « classique » avec suivi tous les 4 mois par une infirmière avec mesure de la PA au cabinet, et une stratégie basée sur la télémédecine avec réalisation d’automesures tensionnelles, rapports sur leur risque CV global, sur l’atteinte des objectifs et informations sur les facteurs de risque CV avec un suivi moyen d’un an. La PA systolique a diminué dans les deux groupes (146 mmHg vs 137 mmHg dans le groupe « classique », 146 vs 134 mmHg dans le groupe « télémédecine », p < 0,01) avec un bénéfice plus marqué pour le groupe télémédecine (p < 0,02). Le LDL-C et le risque cardiovasculaire ont diminué de façon similaire dans les deux groupes de traitement. La télémédecine semble une nouvelle fois, une approche valide pour la prise en charge des pathologies vasculaires. À quand une législation permettant d’appliquer ces mesures, particulièrement utiles dans la zone à faible densité médicale ? La dénervation rénale par ablation dans les HTA résistantes ? (figures 1 et 2)   Figure 1. Mise en place du catheter d’ablation. Figure 2. Innervation rénale et système nerveux sympathique. Une étude australienne (Henry Krum, Melbourne) s’est intéressée à la dénervation sympathique des artères rénales par cathéthérisme direct chez les patients présentant une HTA résistante (définie dans l’étude par une PA systolique > 160 mmHg sous une trithérapie comportant un diurétique ; 45 patients (âge moyen 58 ± 9 ans, 56 % d’hommes, 31 % de diabétiques) ont été inclus. La PA initiale était de 177/101 ± 20/15 mmHg malgré un traitement associant en moyenne 5 antihypertenseurs, avec une clairance moyenne de 81 ± 23 ml/min/1,73 m2 (MDRD). La dénervation par radiofréquence des artères rénales a permis une diminution initiale de 14/10 mmHg de la PAS/PAD, avec maintien de la diminution de la PA à 14/10 (à 1 mois), 21/10 (à 3 mois), 22/11 (à 6 mois), 27/17 mmHg (à un an), et le maintien d’une clairance rénale et d’une fréquence cardiaque stables. Un suivi prolongé est indispensable pour évaluer les bénéfices de cette stratégie à long terme. En pratique Ce congrès de l’ACC 2009 a permis de nouvelles avancées pour préciser les stratégies thérapeutiques dans différentes pathologies cardiovasculaires et ouvre de nouvelles perspectives sur les moyens d’améliorer la prise en charge des patients à risque cardiovasculaire élevé.