Le scanner cardiaque - Une moindre irradiation que l’angiographie conventionnelle ?

La première génération de scanners multicoupes synchronisés à l’ECG utilise un mode de reconstruction rétrospectif. L’acquisition rétrospective consiste à délivrer des rayons X pendant tout le cycle cardiaque, mais à n’utiliser l’information obtenue que sur la phase pendant laquelle le cœur est immobile, le plus souvent en méso-diastole. Cette phase de reconstruction correspond donc à une exposition « utile » d’environ 25 % du cycle cardiaque. La dose habituelle de rayonnement moyen avec l’acquisition rétrospective est de 15-20 mSv. L’irradiation en scanner cardiaque a beaucoup diminuée sur les scanners les plus récents utilisant une méthode d’acquisition prospective, méthode qui réduit considérablement le temps d’exposition aux rayons X, donc la dose délivrée. Avec la nouvelle technique d’acquisition prospective, la diastole est sélectionnée à l’avance et tout le rayonnement émis est ainsi utilisé pour la reconstruction de l’image. L’économie de dose peut donc atteindre 75 % par rapport au mode rétrospectif, sans perte de qualité d’image. En revanche, seule l’image en diastole est obtenue et donc il n’est pas possible d’évaluer les autres phases, donc la fonction cardiaque, mais il est adapté pour visualiser les coronaires de façon fiable. Le mode prospectif a été validé pour des rythmes cardiaques lents et réguliers (< 65 battements par minute). L’irradiation en scanner cardiaque en mode prospectif varie de 4 à 5 mSv selon les études, soit moins en moyenne que l’irradiation délivrée en coronarographie diagnostique (6 à 10 mSv). Parmi les méthodes prospectives, il faut distinguer le nouveau mode Flash, proposé par Siemens, qui comporte une acquisition spiralée ultra-rapide avec synchronisation prospective sur un seul battement cardiaque. Cette dernière méthode apparaît la moins irradiante avec une irradiation moyenne de 1 mSv seulement, mais elle nécessite un rythme cardiaque très lent (< à 60 bpm) (figures 1 et 2). Figures 1 et 2 : Exemple de coroscanner réalisé en basse dose (3 mSv), permettant d'exclure une lésion coronaire significative chez un patient de 50 ans de poids moyen. L'examen est réalisé en mode prospectif chez un patient avec un rythme lent et régulier (55 bpm). Intérêt et limite du scanner pour évaluer les stents Le scanner coronaire permet le plus souvent de visualiser un stent coronaire, et donc d’en apprécier la perméabilité et d’en suspecter une éventuelle sténose intra-stent sur un scanner récent, pour un patient au rythme cardiaque lent et régulier, l’irradiation doit être inférieure à celle délivrée par la coronarographie diagnostique. Il s’agit donc d’une méthode peu invasive qui se révèle intéressante pour un suivi de stent, en particulier pour les stents du tronc commun, dont un suivi rapproché est essentiel en raison du risque vital d’une thrombose de ce stent. Cette visualisation dépend cependant de plusieurs critères importants, surtout la taille du stent et son épaisseur. Plus un stent sera de diamètre large (3 mm ou plus) plus la lumière intra-stent sera visible. Plus sa structure est épaisse, moins sa lumière sera analysable. Une étude publiée dans les Archives a permis d’estimer un taux de visualisation supérieur à 80 % avec un scanner 64 coupes, tous stents confondus. Le taux de visibilité des stents de moins de 3 mm chute fortement, ce qui est la limite principale de la méthode. Cependant une occlusion totale d’un stent restera facile à diagnostiquer quelque soit sa taille, car c’est l’arrêt brutal et segmentaire de l’opacification iodée que l’on verra alors facilement. En revanche, la détection d’une hyperplasie intimale ou plus généralement l’évaluation d’une sténose intra-stent est souvent délicate, car la structure souvent très dense du stent gêne l’analyse de la lumière avec parfois des artefacts métalliques. En pratique Sous réserve d’une bonne qualité d’image et donc d’un rythme cardiaque lent et régulier, le scanner est un outil qui reste performant et très pratique pour le suivi des stents de 3 mm ou plus. Le scanner est une très bonne indication pour les suivi stents du tronc commun (figure 3). Les stents multiples, ceux de petites tailles, doivent être analysés avec réserve, mais leur perméabilité ou non reste toujours accessible. Figure 3. Scanner de contrôle de stents du tronc commun, de l'IVA et de la circonflexe avec montage en Y. Le stent du tronc commun présente une hypodensité modérée, celui de l'IVA est normalement perméable, mais celui de la Cx présente une hypodensité franche (flèche). Cette image traduit une resténose sévère au niveau de l'origine de l'artère circonflexe, qui sera confirmée par la coronarographie ultérieure.