Indication et modalités de la revascularisation myocardique : 40 ans après le débat n’est toujours pas clos…

Pharmacologie et revascularisation représentent donc des instruments thérapeutiques d’ancienneté à peu près équivalente. Au fil des années, leur potentiel s’est considérablement amélioré : pour la revascularisation par le perfectionnement des techniques chirurgicales et l’invention de l’angioplastie coronaire, pour la pharmacologie par l’optimisation des doses des molécules anciennes et la validation de nouvelles classes pharmacologiques. Il s’agit donc d’un vieux couple dont l’histoire conjugale est, comme bien souvent, émaillée de périodes de lune de miel et d’épisodes de confrontations orageuses. Cela reste néanmoins un couple solide. Personne ne conteste plus l’utilité du traitement pharmacologique chez tous les coronariens qu’ils soient ou non revascularisés (l’auteur de ces lignes a assisté, dans les premières années de sa carrière, à de spectaculaires mises en scène du chirurgien cardiaque jetant solennellement à la poubelle les boîtes de médicament du patient le jour de la sortie de l’hôpital après un pontage « réussi »). Ce qui reste en débat c’est, plus important encore que la confrontation entre chirurgie et angioplastie, l’indication même de la revascularisation chez le coronarien stable asymptomatique sous traitement médicamenteux. La question ayant sous-tendu les premiers essais thérapeutiques des années 70 : traitement médical seul versus traitement médical et chirurgie, reste entière Certains d’entre nous, quelles que soient les précautions oratoires qu’ils prennent pour le dire, n’arrivent à accepter avec sérénité que l’on puisse constater l’existence de lésions sténosantes des coronaires, que celles-ci soient techniquement accessibles à un geste de revascularisation et que, pourtant, il n’y ait pas d’intérêt à effectuer cette revascularisation et qu’elle puisse même être entachée d’une détérioration de la balance bénéfice/risque. Autant ce point de vue est actuellement difficile à énoncer à la tribune d’un congrès ou même dans un staff médico-chirurgical, autant il est facile d’en convaincre le patient une fois qu’on lui aura montré les résultats de sa coronarographie. D’autres au contraire, ont bien intégré que la maladie coronaire concerne l’ensemble de l’arbre artériel coronaire, que les sténoses réduisant la lumière artérielle ne sont que la partie émergée de l’iceberg et qu’il n’y a d’intérêt à « s’en occuper », c’est-à-dire revasculariser, que si elles sont responsables à un instant donné d’une souffrance myocardique non contrôlable par la pharmacologie ! Ces quelques phrases auraient pu être rédigées en 1971 ou 1972, elles restent d’actualité en 2009. Pourquoi 40 années de recherche clinique intensive n’ont pu résoudre ces questions en apparence simples ? Pour trois types de raisons : Émotionnelles et subjectives : ceux d’entre nous, chirurgiens ou cardiologues interventionnels ayant consacré l’essentiel de leur carrière à la revascularisation, s’en sont fait, ce qui est complètement compréhensible et respectable, les inconditionnels défenseurs. Les impacts médico-économiques et organisationnels du développement des techniques de revascularisation sont tels que la disponibilité de ces techniques a complètement structuré l’organisation de la cardiologie dans tous les pays développés. Les enjeux du débat s’en trouvent considérablement amplifiés. La troisième raison, peut-être pas la plus importante, est d’ordre méthodologique. Il est, comme nous l’avons vu pour les médicaments, difficile de ne se baser que sur les résultats des essais contrôlés, dont les limites conceptuelles sont nombreuses. En ce qui concerne l’évaluation des techniques de revascularisation, s’ajoute, comparativement aux médicaments, un facteur fondamental qui est celui de la durée du suivi post-interventionnel lors des essais contrôlés. Dans la majorité des cas, ces délais sont relativement courts de 1 à 5 ans, rarement plus. La publication se termine généralement par la promesse que les patients continueront à être suivis sur le très long terme. Cette promesse est généralement partiellement tenue mais la publication des résultats à très long terme suscite généralement peu d’émoi médiatique : d’une part, l’étude princeps publiée 10 ou 15 ans auparavant a été un peu oubliée ; d’autre part, l’essai contrôlé étant terminé, la qualité du recueil de données est plus aléatoire, le nombre de perdus de vue plus élevé et la valeur du résultat de ce fait, fragilisé. Une durée d’observation trop courte a deux inconvénients : – elle augmente le poids du risque iatrogène directement lié à la procédure de revascularisation en ne laissant pas un temps suffisant aux bénéfices attendus pour « rembourser » cette prise de risque initiale ; – le deuxième inconvénient est la non prise en compte de complications tardives : détérioration des greffons pour la chirurgie (ce qui était, bien sûr, beaucoup plus important à l’époque des greffons saphènes que, fort heureusement, à l’ère des revascularisations toutes artérielles), sous-estimation du risque de thrombose aiguë tardive de stent (notamment stent actif) ou de resténose tardive pour l’angioplastie. Doit-on donc imposer systématiquement des durées de suivi très longues pour pallier ces deux inconvénients ? La réponse n’est pas évidente car les techniques de revascularisation sont très évolutives et, si la durée d’observation est trop longue, une fois l’étude publiée, ses résultats ne seront pas acceptés par la collectivité médicale. Il sera facile de démontrer, que 8 ou 9 ans après, lors de la publication de l’article, la technique de revascularisation (chirurgie comme angioplastie) se sera « spectaculairement » améliorée et que les résultats obtenus sont donc obsolètes et sans valeur. Où se situe le point d’équilibre du balancier ? 40 ans de littérature n’ont pas apporté de réponse définitive à cette question. L’essentiel du débat concerne le coronarien chronique stable Les indications de la revascularisation des syndromes coronaires aigus peuvent être considérées comme à peu près, consensuelles. La réalisation d’une coronographie en urgence (infarctus transmural) ou semi-urgence (angor instable) est indiquée en dehors de comorbidités majeures, de la notion de cardiopathie ischémique très évoluée non revascularisable ou d’âge extrême. Les indications de l’angioplastie coronaire sont très larges, surtout lorsque l’artère est occluse ou, en l’absence d’occlusion, lorsque l’artère coupable du syndrome de menace est clairement identifiée. L’angioplastie coronaire se taille la part du lion ; les indications résiduelles de la chirurgie coronaire en urgence sont limitées tout en restant précieuses et irremplaçables pour certains malades sélectionnés particulièrement graves. C’est chez le coronarien chronique que le problème reste entier. Ces deux dernières années, ce sujet continue d’occuper une place majeure dans la littérature médicale, comme l’attestent les publications successives dans le New England Journal of Medicine des résultats de l’étude COURAGE, quelques mois plus tard de son impact sur la qualité de vie, de la très élégante étude sur la valeur de l’évaluation de la réserve coronaire comme guide à l’indication de l’angioplastie toujours dans le NEJM en janvier 2009 et, enfin, une énième confrontation angioplastie – chirurgie (SYNTAX) dans le numéro le plus récent au moment où ces lignes sont rédigées de cette même revue, le 5 mars dernier. Ces quatre études, publiées au plus haut niveau, ne représentent qu’une petite partie de l’important effort consacré à ce sujet par la recherche clinique. Revenons tout d’abord sur l’étude COURAGE En remettant sévèrement en cause les indications de l’angioplastie systématique chez le coronarien stable, elle a fait couler beaucoup d’encre et suscité de nombreuses réactions parfois un peu épidermiques. Cette étude a, sur plusieurs milliers de patients et avec une longue période d’observation, proposé un traitement médical réellement intensif à toute la population de l’étude associé ou non, après randomisation, à une revascularisation aussi complète que possible par angioplastie. Cette étude a peu de faiblesses méthodologiques si ce n’est que, comme à l’accoutumée dans les essais chez le coronarien stable, la randomisation n’a concerné que moins de 10 % des patients screenés. Les patients stentés l’ont été très correctement avec de bons résultats immédiats et un taux de complications post-procédure tout à fait classique en la matière. Il ne s’agissait pas de patients anatomiquement peu touchés mais d’une population bien représentative de la pratique quotidienne avec un tiers de tritronculaires et un tiers de patients porteurs d’une sténose de l’IVA proximale. La durée du suivi a plutôt été plus élevée que dans la moyenne de ce type d’étude à 4-6 ans. Le résultat est sans appel (figure 1) : la réalisation d’une angioplastie systématique n’apporte aucun bénéfice en matière de réduction de morbi-mortalité par rapport au traitement médical optimal seul. Figure 1. Etude COURAGE : L’angioplastie n’obtient de meilleurs résultats que le traitement médical sur aucun des items de morbi-mortalité. Aucun des sous-groupes prédéfinis ne peut faire état de la supériorité de l’angioplastie par rapport à la simple pharmacologie. En ce qui concerne les symptômes et la qualité de vie ayant fait l’objet d’une deuxième publication un an après, les bénéfices de l’angioplastie sont pour le moins limités. Dans le groupe angioplastie, il y a, pendant les 18 premiers mois de l’étude, une amélioration modeste de l’angor s’atténuant pour disparaître complètement au bout de 24 mois de suivi (figure 2). Le résultat peut être résumé de la façon suivante : pour 1 000 patients stables stentés, en comparaison aux patients laissés sous simple traitement médical, il n’y a aucun effet du stenting sur 900 d’entre eux ; 70 vont bénéficier d’une amélioration modérée mais significative de la qualité de vie pendant les 24 premiers mois sous forme d’une réduction de l’angor résiduel mais au prix de 2 décès iatrogènes par angioplastie et 28 infarctus myocardiques post-procédure (dont la majorité sont, fort heureusement, de faible gravité). Figure 2. COURAGE : L’angioplastie (n) ,n’améliore que modérément la qualité de vie pendant les 18 premiers mois mais par rapport au traitement médical seul (n). A 24 mois le résultat est identique dans les 2 groupes. Les résultats de l’étude COURAGE ne sonnent cependant pas le glas de l’angioplastie chez le coronarien stable puisque cette absence d’infériorité du traitement médical seul par rapport au stenting n’a été obtenue que grâce à la possibilité d’avoir recours à ce même stenting en deuxième intention, lorsque, au cours du suivi, apparaît ou réapparaît une ischémie myocardique symptomatique ou silencieuse : 20 % des patients du groupe « médical pur » ont en effet dû subir (et donc ont bénéficié !) une angioplastie pendant les presque 5 ans de suivi. Le message est donc clair, il n’y a pas d’intérêt à revasculariser systématiquement, sur des critères purement anatomiques, les coronariens stables à la condition qu’ils bénéficient d’un traitement médical optimal et d’une bonne surveillance. Cette surveillance permettra de détecter la minorité non négligeable d’entre eux (20 %) qui aura besoin à un moment donné, guidée par les symptômes ou l’ischémie, d’un geste de revascularisation. Rechercher les lésions à risque évolutif Si la revascularisation systématique sur des critères purement anatomiques, luminologiques, n’est donc pas justifiée, il est très séduisant de chercher à aller au-delà du critère strictement anatomique et de chercher à sélectionner, au sein des multiples lésions sténosantes dont sont porteurs la majorité de nos patients (bi- ou tritronculaires), celle qui comporte un risque évolutif plus élevé justifiant ainsi l’angioplastie et le stenting prophylactique. Deux types de lésions sont susceptibles de comporter un risque évolutif plus élevé : – celles qui sont porteuses d’un risque de rupture et donc de survenue d’un syndrome coronaire aigu, – celles qui sont les plus ischémiantes. Intuitivement, se sont les plaques à haut risque de rupture que l’on souhaiterait prioritairement individualiser pour, en les stentant, réduire le risque de vrais accidents évolutifs graves de la maladie coronaire : mort subite et infarctus transmural. Cela reste une voie de recherche. Le problème physiopathologique est plus complexe qu’il n’y paraît, les déterminants de la rupture étant à la fois locaux (architecture histologique de la plaque d’athérome) mais également dans une certaine mesure, systémiques (réaction inflammatoire ou équivalent). Les techniques d’analyse structurelle de la plaque d’athérome et de détermination du risque « systémique » de rupture sont multiples ; aucune d’entre elles n’est réellement validée, applicable à large échelle et ne peut être considérée aujourd’hui comme une aide à la décision thérapeutique. Centrer les indications d’angioplastie, chez le malade stable, sur les sténoses ischémiantes paraît un objectif plus accessible. Il intervient bien sûr, depuis de nombreuses années, en amont même de l’indication de la coronarographie, tout du moins chez le coronarien chronique stable déjà diagnostiqué. Chez un tel patient, un contrôle coronarographique n’est justifié que si les symptômes réapparaissent ou si une ischémie est détectable malgré un traitement médicamenteux optimal, dont l’efficacité a été encore une fois redémontrée par l’étude COURAGE. Si l’on résiste à la tentation de créer artificiellement des malades ischémiques en interrompant le temps d’un examen de stress, le traitement médicamenteux qui leur réussit par ailleurs si bien, le respect de ce principe très simple nous mène tout naturellement à respecter le schéma validé par l’étude COURAGE. Dans ces conditions, 3 à 5 % (entre 1 malade/20 et 1 malade/30) de nos coronariens chroniques sont susceptibles chaque année, de bénéficier d’une angioplastie. Lors de la prise en charge initiale d’un coronarien, cet argument évolutif manque bien entendu Plusieurs attitudes sont possibles : – ne revasculariser que les patients à haut risque anatomique (tronc commun, IVA proximale, tritronculaire sévère) et effectuer alors une revascularisation complète par pontage ou par angioplastie. Pour les malades moins sévères, seule la persistance d’une ischémie malgré le traitement sera une indication de revascularisation ; – la deuxième attitude, non étayée par la littérature mais assez fréquemment pratiquée encore, est de revasculariser de façon complète tous les patients même s’ils n’ont pas de critère de gravité anatomique ; – une position intermédiaire séduisante serait de centrer la revascularisation sur la ou les sténoses réellement ischémiantes. Cela a été l’objet de l’étude FAME ayant comparé deux stratégies de revascularisation chez les patients coronariens stables : l’une strictement anatomique ; l’autre guidée par la détermination, sténose par sténose, du caractère ischémiant ou non de la lésion par mesure du gradient de pression trans-sténotique. L’étude a porté sur 1 000 patients ayant en moyenne 2,7 lésions significatives sur l’ensemble du réseau coronaire. Le nombre de stents déployés a été très logiquement de 2,7 dans le groupe revascularisation sur critère anatomique seul mais n’a été que de 1,9 dans le groupe où seules les sténoses ischémiantes, selon le critère endocoronaire retenu, ont été dilatées. Avec un suivi de 1 an (figure 3), le nombre d’événements morbides (mortalité, IDM ou nouvelle revascularisation) a été de 18 % chez les patients ayant été totalement revascularisés et de 13 % seulement chez les patients ayant bénéficié d’une revascularisation sélective. Cette différence est statistiquement significative. Le résultat fonctionnel, c’est-à-dire le contrôle total de l’angor a été obtenu dans 80 % des cas dans les deux groupes. Ce résultat mérite confirmation à plus large échelle et un suivi plus long que 12 mois serait souhaitable. Malgré ces réserves, il s’agit d’un résultat indiscutablement intéressant, susceptible d’améliorer la balance bénéfice/risque de l’angioplastie coronaire. Figure 5. Courbes de survie de Kaplan-Meier. Etude FAME : Le groupe « angioplastie sélective » obtient de meilleurs résultats sur tous les critères que le groupe « angioplastie systématique ». Ces réflexions ne sauraient être complètes sans évoquer la 41e saison (ce chiffre est purement arbitraire !) de l’immense saga : angioplastie versus pontage Il s’agit de la toute récente publication de l’étude SYNTAX, dont les résultats sont cependant connus depuis leur présentation orale l’été dernier. Il s’agit cette fois d’un comparatif angioplastie versus pontage à l’époque des stents actifs. Cette étude multicentrique internationale a impliqué les meilleurs angioplasticiens et les meilleurs chirurgiens. Elle a concerné 1 800 patients tritronculaires sans exclure les plus graves car même certains troncs communs étaient inclus. La seule condition était d’être a priori accessible techniquement à l’angioplastie comme au pontage et donc de pouvoir être randomisé entre ces deux techniques. Là aussi, le suivi a été relativement court se limitant à 12 mois. Le critère de jugement retenu est extrêmement classique, il s’agit d’un indicateur composite : mortalité, AVC, IDM ou nécessité d’une nouvelle revascularisation. Sur ce critère, le match a été indiscutablement remporté par la chirurgie avec 18 % d’événements dans le groupe angioplastie et 13,5 % seulement dans le groupe pontage (figure 4). L’essentiel de la supériorité de la chirurgie était, comme on pouvait logiquement s’y attendre malgré le recours à des stents « actifs », une bien plus grande incidence des revascularisations REDUX, de 13,5 % dans le groupe angioplastie contre 6 % seulement dans le groupe chirurgie. La prévalence de l’AVC était, là aussi comme on pouvait l’escompter, nettement inférieure (0,6 %) dans le groupe angioplastie que chez les patients ayant bénéficié d’un pontage (2,2 %). Figure 4. Etude SYNTAX : le groupe pontage (CABG) obtient les meilleurs résultats que le groupe angioplastie (PCI) surtout en matière de revascularisation itérative. Si l’on exclut maintenant du critère de jugement la nécessité d’avoir recours à un geste complémentaire de revascularisation, angioplastie et pontage font match nul. Et si l’on utilise un score de « complexité » de l’angioplastie, les résultats sont plus favorables à cette technique par rapport à la chirurgie lorsque les lésions sont techniquement simples que lorsqu’elles sont compliquées. Cela intuitivement paraissait évident, mais certaines évidences gagnent à être confirmées. Ne nous faisons pas d’illusion, les résultats de SYNTAX ne vont pas entraîner une réascension fulgurante des indications du pontage et un effondrement de celles de l’angioplastie. Il y a bien sûr deux façons d’interpréter ces résultats : – celle des chirurgiens : le pontage devrait rester la technique de référence chez les malades tritronculaires, un point c’est tout ; – l’interprétation des cardiologues interventionnels sera bien sûr toute autre : comme la réelle supériorité du pontage dans cette étude n’a porté que sur les revascularisations itératives, nous pouvons toujours commencer par l’angioplastie, surtout si les lésions sont techniquement simples. En cas d’échec, il sera toujours temps de proposer le malade aux chirurgiens… Finissons sur une note à juste titre optimiste et relativisant l’importance du débat. Retenons que le pronostic a été excellent dans les deux groupes ; probablement parce que les patients bénéficiaient tous d’un excellent traitement médicamenteux et d’une bonne surveillance clinique.