Insuffisance coronaire stable - La FC cible se situe entre 55 et 60 bpm

La FC est un puissant facteur pronostique dans les cardiopathies ischémiques   Une FC élevée contribue à l’ischémie myocardique en augmentant la demande en oxygène tout en réduisant les apports, via un raccourcissement de la diastole. En outre, des travaux expérimentaux suggèrent un rôle de la FC dans la dysfonction endothéliale et la progression de l’athérosclérose. La FC constitue ainsi un facteur de risque dans les cardiopathies ischémiques et sa valeur pronostique est aussi puissante que la fraction d’éjection ou le nombre de troncs coronaires atteints(1). Chez des coronariens stables avec dysfonction ventriculaire gauche, l’étude BEAUTIFUL a montré qu’une FC ≥ 70 bpm était associée à une incidence accrue de tous les événements cardiovasculaires.   L’ivabradine améliore les capacités d’effort et prévient l’ischémie dans l’insuffisance coronaire stable   L’ivabradine, inhibiteur sélectif des canaux If au niveau du nœud sinusal, exerce une puissante action anti-ischémique par réduction exclusive de la FC, à l’exclusion de tout effet délétère sur la contractilité myocardique, la relaxation ventriculaire et la vasodilatation coronaire à l’effort, ce qui présente des avantages évidents dans la maladie coronaire. Chez le coronarien, les études de développement ont montré que l’ivabradine seule permet une amélioration des capacités d’effort et prévient l’ischémie d’effort, de façon comparable à l’aténolol utilisé aux doses de 50 et 100 mg(2).   Associée aux bêtabloquants, l’ivabradine apporte une efficacité anti-ischémique supplémentaire quelle que soit la FC initiale   La récente étude ASSOCIATE(3) est une étude randomisée contre placebo ayant évalué l’ivabradine chez 889 patients coronariens stables traités par aténolol 50 mg/j (dose moyenne constatée en pratique). Les résultats montrent que l’ivabradine, à la dose de 7,5 mg deux fois par jour, apporte une efficacité additive sur l’ensemble des paramètres de l’épreuve d’effort chez des patients atteints d’angor d’effort stable déjà traités par aténolol. Fait intéressant, ce bénéfice est similaire quelle que soit la FC initiale, dans la mesure où l’ivabradine permet dans tous les cas une réduction importante de la FC à l’effort. Dans une autre étude réalisée chez des coronariens déjà traités par bisoprolol 5 mg/j, l’adjonction d’ivabradine 7,5 mg x 2/j a été comparée à l’augmentation de la dose quotidienne de bisoprolol à 10 mg(4). Après 2 mois de traitement, la réduction de FC est comparable dans les 2 groupes, passant de 76 à 60 bpm environ, et une proportion supérieure de patients sont revenus au niveau I de la classification CCS* dans le groupe ivabradine (82,4 % vs 53 % à l’inclusion) par comparaison au groupe bisoprolol 10 mg (66,7 % vs 58 %) (p = 0,037). Les capacités d’effort, mesurées à l’épreuve d’effort et par un test de marche de 6 minutes, ont été significativement augmentées dans le groupe ivabradine, mais pas dans le groupe bisoprolol 10 mg. En conclusion, cette étude pilote laisse suggérer que l’adjonction d’ivabradine au bisoprolol procure une meilleure efficacité anti-ischémique que l’augmentation de dose de bisoprolol.   L’ivabradine réduit l’incidence des événements ischémiques chez les coronariens ayant une FC élevée   L’étude BEAUTIFUL, ayant évalué l’impact de l’ivabradine sur le pronostic chez plus de 10 000 coronariens stables présentant une dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 40 %), a montré une réduction de 36 % des hospitalisations pour infarctus du myocarde (fatal et non fatal) et de 30 % des revascularisations dans le sous-groupe des patients ayant eu avant traitement une FC de repos ≥ 70 bpm(5).   Par ailleurs, sachant que la persistance d’une symptomatologie angineuse limitante constitue un facteur de mauvais pronostic chez les coronariens(6), l’impact de l’ivabradine a également été mesuré dans la sous-population des patients de l’étude qui présentaient un angor limitant(7). Bien que ces patients ne représentent que 13,8 % de la population globale de l’étude, les résultats sont édifiants : réduction de 24 % de la mortalité cardiovasculaire combinée aux hospitalisations pour infarctus ou insuffisance cardiaque et réduction de 42 % des hospitalisations pour infarctus. Au sein de ce sous-groupe, les patients dont la FC était initialement supérieure ou égale à 70 bpm, les hospitalisations pour infarctus diminuent de 73 % dans le groupe ivabradine et les procédures de revascularisation de 59 %.   En pratique   En réduisant sélectivement la fréquence cardiaque, l’ivabradine exerce une activité anti-ischémique puissante, seul ou associée aux bêtabloquants, et réduit le risque cardiovasculaire chez les coronariens stables, tout particulièrement lorsque la FC est élevée. Dès lors, l’ivabradine est susceptible d’agir sur les 3 composantes de la maladie coronaire : contrôler les symptômes, prévenir le risque d’événements cardiovasculaires majeurs et ralentir la progression de l’athérosclérose. L’ivabradine est globalement bien tolérée. *CCS : Classification Canadienne dansl’Angor D’après les communications de J.-C. Tardif (Canada), P.-G. Steg (France) et K.Fox (Angleterre)