Interdiction de fumer dans les lieux publics : quel bénéfice attendu ?

    Y a-t-il vraiment un risque CV lié au tabagisme passif ? La fumée de tabac présente dans l’air ambiant est composée de la fumée expirée par le fumeur et de la fumée qui s’échappe de l’extrémité de la cigarette (fumée dite « secondaire »). Dans les lieux clos et couverts, les produits toxiques présents dans cette fumée peuvent atteindre des concentrations proches de celles présentes dans le courant de fumée « primaire » (celle inhalée par le fumeur). Des études expérimentales ont démontré que cette exposition à la fumée « secondaire » joue un rôle déterminant sur le plan cardiovasculaire pour le non-fumeur. Dès les années 1980, des études cas-témoin, concernant pour la plupart des conjoints de sujets fumeurs, avaient mis en évidence une augmentation significative du risque de survenue d’accidents coronaires. La dernière grande métaanalyse de l’ensemble de ces études, réalisée en 2006, confirmait un risque relatif de 1,27 (IC 95 % : 1,19-1,36). également, l’étude INTERHEART a récemment montré que, par rapport à des sujets non exposés, le risque de survenue d’un infarctus du myocarde (IDM) pour des sujets exposés au tabagisme passif 1 à 7 heures par semaine est de 1,24 et pour les sujets exposés plus de 22 heures par semaine de 1,62 (figure)(1). Étude INTERHEART : risque d’infarctus du myocarde lié au tabagisme passif (d’après Teo et al.(1)). Le risque d’infarctus est proche de celui d’un tabagisme actif pour les expositions les plus importantes. NB : Ce risque de l’exposition à la fumée environnementale concerne également les fumeurs actifs, occasionnant chez eux un surrisque par rapport à celui de leur tabagisme actif. Dans cette même étude INTERHEART, le risque, exprimé en odds ratio, des fumeurs de 1 à 9 cigarettes par jour est de 1,63 (IC 95 % : 1,45-1,82) alors que le risque moyen de l’ensemble des fumeurs est de 2,95 (IC 95 % : 2,77-3,14). Ainsi, le risque des fumeurs passifs les plus exposés est très proche de celui de fumeurs actifs. Cela est lié à l’extrême sensibilité des mécanismes induits par la fumée de tabac. Les études expérimentales ont montré que les effets d’une exposition, même brève, de l’ordre de quelques minutes à quelques heures à la fumée environnementale, sont de 80 à 90 % aussi importants que ceux occasionnés par l’exposition à la fumée directement inhalée par le fumeur(2). Cela est particulièrement vrai pour la dysfonction endothéliale, l’activation plaquettaire et l’inflammation, qui sont les trois éléments « starters » essentiels des syndromes coronaires aigus (SCA). Ainsi, il apparaît clairement, au vu des données épidémiologiques et des études physiopathologiques, que le tabagisme passif ne représente pas seulement une simple gêne pour les non-fumeurs mais un risque cardiovasculaire scientifiquement démontré. L’estimation la plus récente du nombre de décès liés au tabagisme passif en France fait état de près de 5 900 décès, dont les deux tiers sont cardiovasculaires (tableau 1). Bénéfices CV obtenus dans les autres pays ayant interdit de fumer dans les lieux publics Six études ont été réalisées, dont trois aux États-Unis et trois en Europe(3-8). Seulement quatre d’entre elles sont actuellement publiées(3-6). Étude de la ville d’Helena (Montana, États-Unis)(3) : une interdiction de fumer dans les lieux publics, mise en application en juin 2002 dans cette petite ville a été marquée par une baisse de 40 % des admissions pour IDM dans les 6 mois suivant l’application. L’abrogation de la loi a été suivie d’une remontée des admissions au niveau précédent l’année suivante. Ces différences, bien que significatives, portaient sur un faible nombre de cas. Étude du Comté de Pueblo (Colorado, États-Unis)(4) : à une plus grande échelle, il a été constaté à la suite de la mise en application en juillet 2003 d’une loi d’interdiction de fumer dans les lieux publics dans ce comté, une baisse des hospitalisations pour IDM de 27 % dans les 18 mois suivant l’application, alors qu’il n’était constaté aucune modification dans le comté voisin d’El Paso. Étude de l’État de New-York(5) : l’analyse des admissions pour IDM de 1995 à 2004 a mis en évidence une réduction de 8 % de leur nombre à partir de 2004, coïncidant avec l’instauration d’une interdiction de fumer dans les lieux publics dans cet état en 2003. Italie(6) : avec une législation très proche de celle adoptée par la France, il a été constaté, dans les 5 mois suivant l’application de la loi en janvier 2005, une réduction des hospitalisations pour IDM de 11 % chez les sujets < 60 ans (tableau 2). Cette réduction atteint même 25 % chez les femmes < 60 ans et 90 % de ce bénéfice semble pouvoir être attribué à la diminution de l’exposition au tabagisme passif. Irlande(7) : premier pays en Europe à avoir interdit de fumer dans les lieux publics dès mars 2004, l’Irlande a bénéficié d’une réduction de 14,5 % des hospitalisations pour SCA dans l’année ayant suivi l’application de la loi, bénéfice touchant à la fois des hommes et des femmes (15,6 vs 12 %) et plus important dans la population des fumeurs que des non-fumeurs (22,8 vs 10,5 %). Écosse(8) : l’application de l’interdiction de fumer dans les lieux publics en mars 2006 a été suivie également d’une réduction des hospitalisations pour SCA de 17 % dans l’année suivant l’application. Cette réduction atteint même 20 % parmi la population des non-fumeurs.   Quel bénéfice peut-on attendre en France de l’application du décret du 15 novembre 2006 ? En transposant les résultats obtenus en Italie, dont la législation est très proche de celle de la France, on peut espérer une diminution de 5 000 à 7 000 IDM par an. À noter cependant que la situation est sensiblement différente de celle d’autres pays dans la mesure où la protection des non-fumeurs en France était antérieurement déjà plus favorable grâce à l’application, même imparfaite, de la loi Evin. Par ailleurs, l’interdiction de fumer dans lieux publics s’est faite en deux temps (1er février 2007 et 1er janvier 2008). Aussi ce bénéfice sera-t-il peut-être plus difficile à mettre en évidence qu’en Italie ou dans d’autres pays ? L’évaluation de ce bénéfice est en cours au travers de l’étude EVINCOR (EValuation de l’impact de l’INterdiction de fumer sur les syndromes CORonaires aigus), mise en place par le Groupe de travail Epidémiologie-Prévention de la Société française de cardiologie. Celle-ci comprend deux approches : - l’analyse, avant et après la mise en application des deux volets du décret, du nombre d’admissions hospitalières pour IDM (Code CIM 10 I 21), par interrogation de la base PMSI de 2005, 2006, 2007 et 2008 ; - l’évaluation avant et après le 1er janvier 2008, du tabagisme actif et de l’exposition au tabagisme passif des sujets admis dans les USIC pour SCA, à l’aide d’un questionnaire standardisé appliqué 1 mois avant, puis 3 mois après l’application du décret, à tous les patients consécutifs hospitalisés en USIC, respectivement du 15 novembre 2007 au 15 décembre 2008 et du 3 mars 2008 au 3 avril 2008. La diminution du nombre de sujets soumis au tabagisme passif parmi les SCA sera un élément indirect d’évaluation du bénéfice cardiovasculaire pouvant être attribué à l’interdiction de fumer dans les lieux publics.