Ivabradine : repenser la prise en charge des coronariens

L’ivabradine est une nouvelle molécule qui réduit la fréquence cardiaque par inhibition sélective du courant If, sans exercer aucun autre effet cardiovasculaire direct. L’ivabradine est notamment dépourvue d’effet délétère sur la contractilité myocardique, la relaxation ventriculaire et la vasodilatation coronaire, ce qui présente des avantages évidents dans la maladie coronarienne.   Les propriétés anti-angineuses et anti-ischémiques de l’ivabradine ont été validées par des études contrôlées versus placebo et versus bêtabloquant : l’ivabradine est au moins aussi puissante qu’un bêtabloquant sur la réduction de la fréquence cardiaque et sur tous les paramètres de l’épreuve d’effort. De plus, la récente étude ASSOCIATE a montré que l’ivabradine apporte une efficacité additive sur l’ensemble des paramètres de l’épreuve d’effort chez des patients atteints d’angor d’effort stable déjà traités par aténolol. Cette étude est d’autant plus intéressante qu’elle montre non seulement le supplément d’efficacité lorsque Procoralan est ajouté au bêtabloquant, mais qu’elle confirme en plus la très bonne tolérance de cette association. En effet, alors même que l’on pourrait craindre un risque important de bradycardie à associer deux traitements qui réduisent la fréquence cardiaque, il n’en est rien grâce au mode d’action sélectif de Procoralan qui ne touche pas aux canaux calciques et qui permet une réduction de la fréquence cardiaque dont l’amplitude dépend en fait de la fréquence cardiaque de départ, que le malade soit ou non sous bêtabloquant. Chez les angineux : l’ivabradine diminue les infarctus L’étude BEAUTIFUL, essai randomisé et en double aveugle contre placebo, réalisé chez plus de 10 000 patients atteints de maladie coronarienne et de dysfonction VG (FEVG < 40 %), recevant déjà les traitements standard recommandés (IEC ou ARA II, antithrombotiques, hypolipémiants et bêtabloquants), avait initialement rapporté une réduction de 30 % des revascularisations coronaires et de 36 % des infarctus myocardiques dans le groupe ivabradine, chez les patients ayant au départ une fréquence cardiaque de repos ≥ 70 bpm.   Une analyse rétrospective a été réalisée sur les seuls patients de l’étude présentant des symptômes cliniques d’ischémie myocardique à l’inclusion, soit un sous-groupe de 1 507 patients ayant des crises d’angine de poitrine limitant de façon modérée ou marquée l’activité physique. Dans cette sous-population, il apparaît effectivement dans le bras ivabradine une réduction de 24 % de l’incidence du critère primaire composite, principalement liée à la réduction des événements coronariens (réduction de 42 % des hospitalisations pour infarctus). Chez les patients angineux et dont la fréquence cardiaque était supérieure à 70 bpm à l’inclusion, les bénéfices observés dans le groupe ivabradine sont encore plus marqués, avec une réduction des hospitalisations pour infarctus atteignant 73 %. Fréquence cardiaque cible sous traitement L’étude BEAUTIFUL ayant montré que l’ivabradine réduit les événements coronariens chez les patients ayant une fréquence cardiaque élevée, il était souhaitable de savoir dans quelle mesure ce bénéfice était ou non corrélé à la réduction de la fréquence cardiaque obtenue sous ivabradine et/ou à l’atteinte d’une fréquence cardiaque cible. La population de l’étude a donc été divisée en quatre quartiles selon la fréquence cardiaque atteinte après 1 mois de traitement (< 57 ; 57-62 ; 63-69 ; 3 69) : il apparaît que les patients du premier quartile (FC < 57 bpm) comparés à ceux du dernier quartile (FC 3 69 bpm) présentent significativement moins de mortalité cardiovasculaire et d’hospitalisation pour infarctus myocardique ou pour insuffisance cardiaque.   Ces données semblent confirmer que la réduction d’une fréquence cardiaque de repos initialement supérieure ou égale à 70 bpm améliorerait le pronostic cardiovasculaire d’une population de coronariens avec dysfonction VG. Elles étayent la nécessité de réduire la fréquence cardiaque dans la maladie coronarienne, avec une fréquence cardiaque cible idéale située entre 50 et 60 bpm.   Résultats de l’étude BEAUTIFUL sur les événements coronaires dans le sous-groupe des patients souffrant d’angor limitant. D’après les communications de K. Fox, J.-C. Tardif et R. Ferrari