Cas clinique - Jour de chance

M. M., 87 ans, est au volant de sa voiture. Il a comme principaux antécédents un reflux gastro-œsophagien, une bronchite chronique et une résection récente de polypes vésicaux de bon pronostic (ce qui est loin de ses préoccupations en pilotant son véhicule dans la campagne picarde. Il roule lentement comme à son habitude et perd connaissance sans provoquer d’accident sérieux. Des témoins appellent les secours. Les pompiers sont rapidement sur les lieux. Le patient est conscient mais désemparé, à leur arrivée. En installant le patient dans le véhicule de transport, celui-ci perd très brièvement connaissance. Le défibrillateur semi-automatique, acquis récemment par cette équipe, est branché et enregistre le tracé n° 1. L’appareil poursuit sa surveillance et enregistre le tracé n° 2 pendant que le patient perd à nouveau connaissance. Immédiatement, le pompier déclenche le choc : tracé n° 3. Le patient récupère rapidement et est hospitalisé. Tracé 1 : Premier tracé enregistré par le défibrillateur semi-automatique juste après perte de connaissance. Le rythme est sinusal. Le choc est déconseillé par l’appareil... Tracé 2 : A – Enregistrement continu avec survenue d’une fibrillation ventriculaire responsable d’une nouvelle perte de connaissance. B – Analyse automatique en moins de 20 secondes par l’appareil qui recommande le choc..... Tracé 3 : Le choc recommandé par l’appareil est délivré par le pompier moins de 30 secondes après le début de la fibrillation. La récupération hémodynamique et de la conscience est immédiate. Commentaires Dans l’évaluation de ce patient, une cardiomyopathie a été mise en évidence. La fraction d’éjection est de 15 %, le réseau coronaire indemne de lésion. L’implantation d’un défibrillateur a été discutée, et c’est finalement le tracé récupéré qui a contribué à emporter la décision, malgré l’âge du patient. Parallèlement, un traitement médical a été instauré. On peut s’interroger sur le mécanisme des pertes de connaissance, avant l’enregistrement de la fibrillation ventriculaire. Etait-ce des tachycardies ventriculaires rapides, spontanément résolutives, ou des fibrillations ventriculaires d’interruption spontanée (ce qui est rare, voire exceptionnel mais possible) ? La discussion diagnostique n’est pas fermée, mais il est difficile de considérer que ce patient n’entre pas dans le cadre de la mort subite récupérée avec indication à l’implantation d’un défibrillateur, selon les recommandations françaises.   Pour conclure   Reconnaissons tout de même que syncoper au volant de sa voiture, sans provoquer d’accident, puis reperdre connaissance à deux reprises, sur une cardiomyopathie dilatée sévère mais méconnue, et être sauvé par un défibrillateur semi-automatique acquis récemment défie les lois de la probabilité et constitue une belle illustration de l’importance de la qualité de la prise en charge précoce des patients. La documentation du trouble du rythme est aussi un apport essentiel, permettant de définir une indication de classe I à l’implantation d’un défibrillateur... totalement automatique.