La prééclampsie : un marqueur de risque cardio-vasculaire méconnu !

La mortalité cardiovasculaire (CV) a significativement baissé dans les pays occidentaux au cours de ces vingt dernières années, y compris en France. La MCV reste néanmoins la première cause de décès chez la femme avec un décalage d’environ 10 ans par rapport à l’homme. L’analyse des registres européens comme nord-américains montre que la MCV de la femme est une véritable maladie de l’environnement qu’il est possible de modifier en agissant sur des facteurs clés : le tabac, le diabète, l’obésité, la sédentarité. En Europe, 57 % des femmes meurent aujourd’hui de MCV contre 43 % des hommes. La maladie coronaire concerne 24 % de ces décès chez la femme, l’infarctus cérébral 18 % des décès et les autres pathologies artérielles 15 %. Les femmes craignent le cancer du sein, alors qu’en réalité, celui-ci n’est responsable que de 3 % des décès, même s’il est associé à une morbidité considérable. D’après les données de l’Inserm datant de 1999, une femme sur trois meurt ainsi d’une MCV alors qu’une femme sur 25 meurt d’un cancer du sein, chiffres à communiquer largement dans les campagnes de prévention(1-3). La Société européenne de cardiologie a mis en place un programme de prévention des MCV de la femme, The women at heart program, en partenariat avec le comité exécutif de la Société internationale de la ménopause(3). Des recommandations de bonnes pratiques cardio-gynécologiques ont été élaborées insistant sur le rôle clé du gynécologue dans le dépistage des femmes à risque CV. De son côté, l’American Heart Association a remis à jour ses recommandations chez la femme. Elle propose une stratification plus complète du risque CV (RCV) de la femme qui tient compte des facteurs de risque majeurs, des situations cliniques à risque et des échelles de risque CV (Framingham, SCORE et celle de l’European Society of Hypertension). Cette nouvelle approche du RCV de la femme est plus pertinente car elle prend en compte l’intégralité des éléments constitutifs du RCV avant de décider d’une stratégie thérapeutique(2) (tableau 1). Le suivi et l’éducation des femmes à RCV sont donc primordiaux dans la politique actuelle de prévention menée chez la femme(1-4). Prééclampsie et syndromes hypertensifs de la grossesse L’HTA de la grossesse est définie par une PA > 140/90 mmHg, à n’importe quel terme, lors de deux consultations successives. Elle est fréquente, concernant 10 à 15 % des grossesses. Une prééclampsie modérée est observée dans 2 % des grossesses. Même si la prééclampsie est devenue un accident rare, elle reste responsable de 30 % des décès maternels et de 20 % de la mortalité fœtale et néonatale. Entité clinique hétérogène, il est préférable de parler de « syndromes hypertensifs de la grossesse ». On distingue : – l’HTA « préexistante » diagnostiquée avant la 20e semaines d’aménorrhée (SA) ; – l’HTA « gestationnelle isolée » apparaissant après la 20e SA et régressant dans les 42 jours du postpartum ; – la « prééclampsie », survenant toujours après la 20e SA avec HTA et protéinurie, associant parfois cytolyse hépatique et thrombopénie (appelé « Helpp syndrome » pour Hemolysis, Elevate Liver Enzymes and Low Platelet count c’est-à-dire hémolyse intravasculaire, cytolyse hépatique et trombopénie). Une nouvelle entité, « l’HTA anténatale non classable » a été définie ; le diagnostic rétrospectif doit être confirmé dans les 42 jours qui suivent l’accouchement. Si l’HTA disparaît, il s’agissait d’une HTA gestationnelle, mais si l’HTA persiste, il s’agissait d’une HTA préexistante méconnue(5-7). Bien comprendre les modifications physiopathologiques de la grossesse ! Au cours d’une grossesse normale, il y a une adaptation maternelle pour permettre le développement harmonieux du fœtus et du placenta. La nidation nécessite un état de tolérance immunitaire maternel vis-à-vis du trophoblaste. Lors de l’invasion syncitiotrophoblastique, la colonisation des artères spiralées du myomètre entraîne un remaniement histologique des artères avec désendothélialisation, disparition des limitantes élastiques et musculaires et perte des récepteurs hormonaux. Les artères spiralées utérines deviennent « artères utéro-placentaires » pendant toute la grossesse avec un remodelage et une augmentation de leur diamètre d’un facteur « 4 » permettant la création des villosités maternelles des chambres intervilleuses. Ces artères utéro-placentaires sont de haute capacité, de faible résistance et sont non réactives aux stimuli vasoconstricteurs. L’endomètre colonisé s’appelle alors la décidua. La future mère va être en hypervolémie (augmentation de plus de 50 % de sa volémie) pour permettre la croissance fœtale harmonieuse et réaliser une sorte « d’autotransfusion progressive » en prévision de l’accouchement. Conjointement, elle va développer un « état thrombophilique » pour éviter l’hémorragie de la délivrance. Elle va aussi développer un état d’insulinorésistance pour maintenir la glycémie fœtale constante. Elle va mettre en place des mécanismes d’immunosuppression nécessaires à la tolérance immunitaire de l’unité foeto-placentaire. Ces changements physiologiques interagissent parfois avec une prédisposition génétique ou acquise vers des complications de la grossesse. Ils peuvent aussi révéler une pathologie chronique méconnue. À titre d’exemples, l’état thrombophilique peut démasquer une thombophilie héréditaire ; l’hypervolémie peut révéler ou aggraver une cardiopathie ou une néphropathie ; l’insulinorésistance, un prédiabète(8). Quand l’invasion endométriale se fait mal (pour de multiples causes qui ne seront pas rapportées ici), apparaît alors vers 16 SA, la phase d’ischémie vasculoplacentaire, véritable primum movens de ces syndromes hypertensifs de la grossesse(5,7,8). Ce défaut de placentation induit une véritable maladie endothéliale avec stress oxydatif, activation de la coagulation, synthèse de cytokines pro-inflammatoires et de prostaglandines vasoconstrictrices, et inhibition des mécanismes d’angiogenèse nécessaires au développement des villosités choriales. Ces lésions placentaires sont même appelées par les Anglo-Saxons acute atheroslerosis lesions car elles sont histologiquement comparables à celles de l’athérothombose(9). Les complications maternelles et fœtales sont beaucoup plus tardives, survenant aux 2e et 3e trimestres de la grossesse. Elles associent de façon variable chez la mère : HTA, protéinurie, vasospasmes artériels (hépatique, rénal, cérébral), activation procoagulante et pro-inflammatoire, hématome rétroplacentaire ; chez le fœtus et le nouveau-né : retard de croissance intra-utérin, mort fœtale, prématurité, complications néonatales. L’HTA n’est donc qu’un symptôme de l’ischémie vasculo-placentaire et non sa cause. L’ischémie vasculo-placentaire est responsable d’une hypoperfusion fœtale. Comme le placenta n’est pas autorégulé, toute baisse brutale ou intensive de la PA par un traitement antihypertenseur pourra avoir des conséquences dramatiques sur la croissance fœtale(5-7). En synthèse, la grossesse est considérée comme un équivalent de « stress vasculaire » avec, en cas d’angiogenèse défectueuse lors de la placentation, l’apparition d’une ischémie vasculoplacentaire (figure 1). La grossesse est aussi un équivalent de « stress métabolique » qui se caractérise par un syndrome métabolique transitoire disparaissant normalement après l’accouchement (figure 1)(4). Le syndrome métabolique pourrait être un trait d’union entre la PE et les MCV de la ménopause, la physiopathologie étant similaire (figure 2)(8,9). La PE démasquerait une prédisposition maternelle aux complications CV et au diabète. Plusieurs marqueurs pronostiques du risque d’accidents CV à distance de la grossesse sont identifiés : – la PE, surtout si elle est précoce, avant 36 SA ; – la récurrence de la PE ; – le retard de croissance intra-utérin ; – la mort fœtale et le petit poids de naissance < 2,5 kg. Figure 1. Grossesse, ménopause, stress métabolique et vasculaire. FRCV : facteurs de risque cardio-vasculaire. Au cours de la grossesse normale, la femme se met en situation physiologique d’insulino-résistance et met en place des processus d’angiogenèse nécessaires à la placentation. En situation pathologique, la réponse métabolique peut être trop importante réalisant alors un véritable stress métabolique qui doit être transitoire et disparaître au décours de l’accouchement. Le stress vasculaire, également transitoire, correspond à l’ischémie vasculo-placentaire due à une angiogenèse et une placentation défectueuse. Mais à la ménopause, ces mêmes femmes auront un risque accru de développer un syndrome métabolique, une HTA et des accidents CV. Figure 2. Le syndrome métabolique facteur explicatif liant la prééclampsie et la maladie cardiovasculaire de la ménopause. Ces facteurs sont synergiques sur le risque d’accidents CV à la ménopause(8-12). Comprendre la physiopathologie de la grossesse et de la PE s’avère indispensable pour prévenir les complications CV de la femme à court terme mais aussi pour optimiser la prise en charge à distance de l’accouchement. Quand lancer un bilan d'HTA chez la femmes ? L’HTA au cours de la grossesse démasque dans un bon nombre de cas un terrain familial hypertensif qui pourra évoluer vers l’HTA chronique et le syndrome métabolique. La grossesse est aussi parfois l’occasion de diagnostiquer une HTA méconnue, en particulier dans les milieux socio-économiques défavorisés. La surveillance de l’HTA au décours de la grossesse doit donc être régulière par le médecin généraliste et le gynécologue. Si la PA reste élevée au-delà des 42 jours du post-partum, il s’agit d’une HTA anténatale méconnue(5-7,13). Le risque d’évolution vers l’HTA chronique concerne environ 6 femmes sur 10 (risque relatif x 2,2 à 8). Il dépend de l’hérédité de l’HTA : grossesse souvent révélatrice d’un terrain familial, des récidives HTA au cours des grossesses successives et de la sévérité de la PE (< 36 SA et/ou protéinurie > 1 g/l)(12). En pratique, il est recommandé de proposer un bilan d’HTA chez la femme dans les situations suivantes : – l’HTA sous contraception estroprogestative et au décours d’une HTA gravidique mais attendre alors un délai de 4 mois dans ces deux situations pour permettre le retour à la normale des systèmes endocriniens ; – l’HTA résistante à une trithérapie (PA > 140/90 mmHg sous trois traitements dont un diurétique thiazidique à pleines doses) ; – l’HTA de grade 3 ; – l’HTA récente, surtout si le contexte clinique est évocateur (exemple de la sténose artérielle rénale)(2,3,6,13). Agir plus efficacement sur le risque cardiovasculaire de la femme La prééclampsie est un marqueur de risque CV encore trop peu connu de tous Si le risque d’accident CV de la PE est faible à court terme (< 10 % à 10 ans sur l’échelle de Framingham), il sera beaucoup plus élevé à la ménopause, de l’ordre de 20 %, en l’absence de prise en charge adaptée, notamment si la femme développe un syndrome métabolique et une HTA. Le syndrome métabolique est une situation à risque CV fréquente chez la femme à la périménopause(2,3,8,9). La mise à jour récente des recommandations de l’American Heart Association (AHA) tient désormais compte de la PE dans la stratification du RCV de la femme (tableau 1)(2). Un chapitre important est consacré à l’hygiène de vie, à la dépression, aux antioxydants et aux traitements hormonaux. Le gynécologue et le médecin généraliste sont des acteurs majeurs de la prévention du RCV de la femme en insistant sur un mode de vie équilibré, en particulier sur les effets nocifs du tabac et de la sédentarité. Les facteurs psychosociaux sont aussi reconnus comme facteurs de risque de la MCV chez la femme avec le statut socio-économique faible ; l’isolement social, le stress au travail ou dans la vie familiale, une fragilité émotionnelle avec anxiété et hostilité. La prise en charge de ces facteurs psycho-sociaux implique une écoute, une vigilance particulière et un accompagnement multidisciplinaire. Une approche « proactive » comportant un dépistage précoce et un traitement adapté des FRCV est parallèlement essentielle chez la femme. Les gynécologues et les médecins généralistes ne doivent pas hésiter à adresser leur patiente au cardiologue pour un bilan adapté devant une situation à risque, notamment en cas d’antécédents de prééclampsie ou de diabète gestationnel. Les femmes doivent prendre conscience de la réalité de la maladie CV, surtout à la ménopause, et d’elles-mêmes demander un dépistage à leur médecin ou leur gynécologue. Quel que soit le niveau de RCV, adopter un mode de vie favorable ! Modifier progressivement l’hygiène de vie est une mesure indispensable pour renforcer l’efficacité des traitements du diabète, de l’HTA et de la dyslipidémie, en insistant sur la réduction de la consommation de sel et d’alcool, sur la réduction, voire la stabilisation pondérale et sur l’activité physique régulière. Le sevrage tabagique, indispensable, s’inscrira le plus souvent possible dans un programme d’accompagnement éducatif spécialisé en s’aidant des substituts nicotiniques et des médicaments d’aide au sevrage. L’activité physique régulière consistera en 30 minutes d’une activité d’endurance (course à pied, vélo, natation, aquagym, marche) ; 60 à 90 minutes chez les femmes en surpoids et le plus souvent possible. Un dépistage coronaire est recommandé chez la femme à risque avant la reprise d’une activité sportive. L’alimentation doit être enrichie en fruits et en légumes, en poissons et en huile de poissons au mieux deux fois par semaine. Le régime alimentaire associera une réduction des graisses saturées à moins de 10 % de la ration calorique avec une consommation de moins de 300 mg/j de cholestérol, une consommation minimale d’une unité d’alcool par jour, une consommation de sel < 2,3 g/j de sel (il faudra être vigilant au sel de table, aux conserves, aux condiments, aux soupes ou sauces en sachets, aux repas fréquents au restaurant, etc.). La réduction de poids idéale sera d’obtenir un index de masse corporelle compris entre 18,5 et 24,9 kg/m2 et une circonférence abdominale doit être ≤ 89 cm. La rééducation supervisée doit être proposée plus systématiquement à la femme après un accident cardiovasculaire ou une revascularisation, ce qui est loin d’être le cas en pratique. L’adjonction de capsules d’acides gras oméga-3 peut être envisagée chez la femme après un accident coronaire. Le diagnostic et le traitement de la dépression sont également recommandés car les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine sont efficaces et non délétères. La dépression confère un niveau plus élevé de risque d’accident CV chez la femme car elle est un obstacle majeur à une hygiène de vie satisfaisante et à l’observance thérapeutique. La dépression est associée au risque de premier infarctus du myocarde chez la femme mais aussi à sa récidive. Elle est aussi plus fréquente chez la femme que chez l’homme. Les antioxydants (vitamines E et C, bêta-carotène) et l’acide folique ne sont plus à utiliser pour la prévention CV, contrairement à ce qui avait été publié par l’AHA en 2004. Toutes ces mesures seront à mettre en place progressivement avec le plus souvent possible un accompagnement éducatif pour fixer et revoir les objectifs avec la patiente. Il faut aussi accompagner et informer l’entourage pour créer de nouvelles habitudes de vie familiales (tableau 2)(1-3). Optimiser le traitement médical Les femmes sont insuffisamment dépistées et traitées pour leur RCV. Les recommandations américaines et européennes insistent sur l’optimisation du traitement médical de ces femmes à risque(2,3). L’aspirine (75 à 325 mg/j) doit être prescrite chez la femme à haut risque CV en l’absence de contre-indication. Si la femme est intolérante à l’aspirine, le clopidogrel sera proposé en substitution. Chez les femmes ayant eu une revascularisation coronaire, une bithérapie aspirine-clopidogrel est proposée selon des protocoles validés ; chez les autres femmes, en regard de leur niveau de risque CV, l’aspirine (81 à 100 mg/j) peut être proposée en prévention primaire d’un accident CV après avoir évalué au préalable le risque d’accidents hémorragiques et équilibré l’HTA. L’aspirine n’est pas indiquée en prévention primaire chez la femme à faible risque en raison du risque hémorragique supérieur au bénéfice. Le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) joue un rôle majeur dans le contrôle de la PA et l’évolution de la maladie CV. Son blocage est par conséquent fondamental chez la femme à risque CV. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) sont prescrits en première intention chez les femmes à haut risque CV (après un accident cardio- ou cérébrovasculaire, les femmes diabétiques, les femmes insuffisantes cardiaques ou ayant une fraction d‘éjection ventriculaire gauche < 40 %). Les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II et la nouvelle classe d’antihypertenseurs (inhibiteurs de la rénine : aliskiren)(14,15) ne sont prescrits qu’en cas d’intolérance aux IEC. Un antialdostérone pourra être proposé chez la femme ayant une fonction rénale normale et une kaliémie normale, déjà traitée par IEC et bêtabloquants, au décours d’un infarctus du myocarde, devant une insuffisance cardiaque ou en cas d’HTA rebelle. Ces bloqueurs du SRAA (y compris l’aliskiren, inhibiteur de la rénine) sont formellement contre-indiqués en cas de grossesse. Il est même recommandé de proposer une visite préconceptionnelle chez la jeune femme hypertendue traitée(13-15). Dépister et informer les femmes La Société européenne de cardiologie, dans le cadre de son Women at heart program, recommande une prise en charge cardio-gynécologique des femmes à risque CV(3). Elle préconise davantage de dépistages systématiques chez la femme, une information des femmes par les campagnes grand public (exemple de la campagne de la Fédération française de cardiologie : « Cœur de femmes pour femmes de cœur » en 2005, les sites internet et les magazines féminins (encadré)(2,3). Déclaration de conflits d’intérêts : Les auteurs sont consultants pour des firmes pharmaceutiques pour la rédaction d’articles et de diaporamas, la réalisation de formations médicales continues, l’expertise d’essais cliniques et thérapeutiques, ont reçu des subventions et des bourses de recherche pour conduire des actions de recherche dans le domaine de l’éducation thérapeutique et de la prise en charge du patient à risque cardio-vasculaire.