La prévention cardiovasculaire en 2009

LDL-C, non-HDL-C, Apo B : où en est-on ? D’après M. Farnier (Dijon) Le taux de LDL-C est-il le meilleur marqueur de risque CV ? La question n’est pas simple, de nombreuses observations et études montrent que la situation est plus complexe. Actuellement, la vision « statine seule » est trop limitée : un traitement par statine altère la relation entre LDL-C et apoB mais avec la persistance d’une étroite corrélation entre non-HDL-C et apoB. Ces données fournissent des arguments complémentaires pour les recommandations ACC/AHA concernant la prévention secondaire qui conseillent un LDL-C < 0,7 g/l et un non-HDL-C < 1,00 g/l chez tous les coronariens ou patients vasculaires athéromateux.   Statines chez l’insuffisant rénal : existe-t-il un point de non retour ? D’après B. Moulin (Strasbourg) L’hypertendu, insuffisant rénal protéinurique est-il un patient à très haut risque CV ? Que doit-on faire ? Il faut privilégier la plus faible dose de statine pour obtenir un LDL-C < 1 g/l, surveiller CPK, TGO, TGP et DFGe tous les 3 mois et en cas d’événement CV, cibler le LDL à 0,7 g/l. Le risque CV reste élevé tout au long de la vie du dialysé ou du transplanté, le décès CV étant la principale cause d’échec des transplantations rénales. Chez le dialysé, il est conseillé de ne pas arrêter la statine si elle était prise avant le début de la dialyse et d’initier le traitement si une prévention secondaire rigoureuse s’impose. Des études en cours sont très attendues, en particulier : • SHARP devrait être présentée en 2010. Elle porte sur 6 000 patients ayant une maladie rénale chronique (stades 2 à 4) et 3 000 hémodialysés qui reçoivent un traitement par simvastatine + ezetimibe. Les critères de jugements sont CV et rénaux. • ESPLANADE évalue l’intérêt de l’association statine + ARA2 + IEC. • PLANET II est une étude de prospective de la fonction rénale et de la protéinurie en cas d’IRC sans dialyse. L’insuffisant rénal est en règle un patient polyvasculaire qui meurt très souvent de pathologie CV. Il doit être protégé par tous les moyens possibles, ce qui implique une étroite collaboration entre le cardiologue et le néphrologue.   Les recommandations : utiles ou obligatoires ? D’après E. Bruckert (Paris) L’impressionnante quantité des recommandations risque d’en limiter leur portée. En Grande-Bretagne, on a identifié 855 recommandations en médecine générale (une pile de 68 cm, pesant 28 kg !). Dans le domaine CV, l’AHA en a édicté 7 196 réparties en 53 chapitres majeurs ! Les recommandations ou « guidelines » posent bien des problèmes : contradictions avec d’autres sources d’information, quantité et densité du contenu, aspect pratique souvent négligé. Les grands essais dont elles sont issues sélectionnent très finement les patients, les surveillent étroitement, ce qui est plus difficile en médecine de ville. L’actualisation peut sembler trop lente, mais les essais successifs peuvent parfois s’avérer contradictoires et une période de réflexion n’est pas toujours inutile. Les recommandations restent donc l’oeuvre d’experts de haut niveau en accord avec les données scientifiques récentes, même si ce ne sont pas celles de la veille. Elles sont soigneusement pondérées et destinées à rendre service aux prescripteurs comme aux patients. Elles sont à considérer comme une aide précieuse, mais la réflexion du médecin reste essentielle.   En pratique Le nombre de toutes les particules athérogènes est un déterminant du risque CV plus important que le contenu en cholestérol des LDL. Toutefois, le LDL-C reste le marqueur pour initier un traitement et évaluer les objectifs thérapeutiques. L’intérêt du dosage de l’apoB est limité par le manque de standardisation. Le non-HDL-C est un objectif secondaire chez les patients avec TG élevés, chez les patients à haut risque CV, un taux de LDLC < 1,0 g/l est l’objectif minimum à atteindre. Un taux de LDL-C < 0,7 g/l ou 0,8 g/l est recommandé chez les patients à très haut risque CV. Dans l’avenir, un taux d’apoB < 0,8 g/l devrait être considéré comme l’équivalence d’un LDL-C < 0,7 g/l (cela demande confirmation).   D’après un symposium des laboratoires MSD et Schering-Plough Sous la présidence de E. Bruckert (Paris) et M. Ferrini (Lyon)