La prise en charge des patients dans le continuum cardiovasculaire

Patients à haut risque = associations médicamenteuses D’après B. Williams (UK)   L’orateur a abordé l’hypertension artérielle sous un angle original en observant le devenir des veines en fonction de leur utilisation : celles-ci ne développent pas d’athérome dans les circonstances normales, même chez les patients hypercholestérolémiques. Par contre, en cas d’hypertension artérielle pulmonaire, ou lorsque l’on utilise des greffons veineux dans les pontages coronaires, ces veines développent un athérome. L’augmentation de la pression artérielle associée à celle du cholestérol est nécessaire au développement de l’athérome. Il est donc logique de normaliser ces deux facteurs. Or, on remarque aujourd’hui que ce sont bien les patients ayant une élévation modeste de plusieurs facteurs de risque qui ont des accidents cardiovasculaires, et non ceux ayant une élévation très importante d’un seul facteur de risque. Cette notion est connue depuis l’étude MONICA dans les années 90 et confirmée par les Prospectives Studies collaboration trialists’ ainsi que par les Cholesterols Treatment Trialists’ Collaborators (2005).   Dans l’étude ASCOT-LLA, l’atorvastatine avait entraîné une réduction du risque relatif d’avoir un événement cardiovasculaire de 36 % (p = 0,0005) alors que le cholestérol était dans les limites de la normale (CT < 2,50 g/l). En outre, l’association atorvastatine + amlodipine par rapport à aténolol + atorvastatine apporte une réduction du risque de 53 % vs 16 %. Si la base de calcul pour estimer le risque coronaire encouru par les patients inclus dans l’étude ASCOT (infarctus mortels ou non) est l’étude de Framingham, ce risque est de 22,8/1 000 patients-années. Après traitement par amlodipine + atorvastatine, il n’est plus que de 4,8/1 000 patients-années, soit un réduction du risque relatif de 79 %. Il existe donc une potentialisation de ces deux molécules sur la diminution du risque cardiovasculaire, par l’action de l’amlodipine sur la pression aortique centrale (Etude ASCOTCAFE), par les effets connus de l’atorvastatine sur la baisse du cholestérol et la baisse des TG, mais, au-delà du contrôle de ces facteurs, du fait de l’amélioration de la fonction endothéliale (plus importante que lorsque les deux molécules prises séparément).   Dans l’étude internationale JEWEL I et II, la baisse moyenne du risque d’apparition d’un événement cardiovasculaire a été de 44 % sous l’association amlodipine + atorvastatine chez des patients à haut risque cardiovasculaire, avec une excellente adhérence au traitement à long terme grâce au concept de « polypill » tel qu’il existe avec Caduet®. Une étude menée aux États-Unis avec amlodipine et atorvastatine montre que 67,7 % des patients prennent encore le traitement après un an, lorsque les deux molécules sont dans le même comprimé, alors qu’ils ne sont que 49,9 % lorsqu’ils prennent les deux comprimés (p < 0,001).   Les combinaisons améliorent l’adhérence au traitement et donc le pronostic.   « Il n’est pas nécessaire d’être hypertendu et d’avoir un cholestérol élevé pour bénéficier d’un traitement, il suffit seulement d’avoir un risque cardiovasculaire élevé » (B. Williams).   De la meilleure utilisation des statines D’après P. Barter (Australie)   En ce qui concerne la prise en charge des dyslipidémies chez les patients à haut risque cardiovasculaire traités par statine, le problème est celui de la baisse optimale du LDL-C. Les études TNT, IDEAL ou PROVE-IT avec l’atorvastatine à posologie élevée avaient démontré que l’on pouvait bénéficier d’une diminution du risque supplémentaire lorsque le LDL-C était au-dessous de 1 g/l. Ainsi, PROVEIT, qui comparait les posologies les plus élevées de la pravastatine (40 mg/j) et de l’atorvastatine (80 mg/j), montrait que la baisse du LDL-C à environ 0,60 g/l permettait une réduction supplémentaire du risque relatif de 16 %.   Dans l’étude TNT, atorvastatine 10 mg/j versus 80 mg/j pendant 5 ans, tous les éléments du critère primaire s’amélioraient significativement avec la plus forte dose (LDL-C moyen à 0,77 g/l). La tolérance était comparable entre des deux doses. Lors d’un infarctus, une étude parue en 2009 montre que l’arrêt de la statine entraîne une augmentation hautement significative de la CRP et aggrave le risque coronaire.   En période aiguë d’infarctus, une statine faiblement dosée (étude de Philips, British Journal of Cardiology) entraîne une surmortalité cardiovasculaire sur 2 500/11 000 patients qui avaient remplacé l’atorvastatine par une statine moins puissante. Ceci était probablement dû à une déstabilisation des plaques coronaires. Cela a été confirmé par d’autres études.   Les statines ont démontré leur bénéfice chez tous les patients à risque cardiovasculaire. Le traitement, en cas d’atteinte cardiovasculaire et chez les patients à haut risque, doit être précoce et intensif.   L’éplérénone dans l’insuffisance cardiaque D’après B. Pitt (États-Unis)   Depuis le début des années 90, le rôle de l’aldostérone dans la survenue d’une insuffisance cardiaque est bien connu. L’étude de Palmer (2008) démontrait que les taux plasmatiques d’aldostérone étaient un facteur prédictif de la survie et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque sur une période de 5 ans.   L‘étude EPHESUS (2003) avait démontré l’efficacité d’un traitement par éplérénone, antagoniste de l’aldostérone, en plus d’un traitement optimal, chez 6 632 patients ayant fait un infarctus avec une fraction d’éjection < 40 %. Après un suivi moyen de 16 mois, on observait une réduction du risque relatif de la mortalité totale de 15 % (p = 0,008), de la mortalité cardiovasculaire et des hospitalisations de 13 % (p = 0,002) et des épisodes d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 23 % (p = 0,002). La majorité de ce bénéfice survient dans les premières semaines, la baisse de la mortalité totale à 30 jours est de 31 %. Ces bénéfices sont dus à une accélération de l’infiltration des macrophages secondaire au blocage de l’aldostérone, avec expression de cytokines permettant d’augmenter la néo vascularisation, en réduisant la dilatation myocardique précoce et donc la dysfonction ventriculaire gauche. De même, en association avec un IEC ou un AAII, on observe une diminution de la fibrose myocardique et donc du remodelage ventriculaire gauche supérieure à ceux obtenus par chacun des produits. Reste le problème de l’hyperkaliémie, qui est l’un des facteurs limitant de l’utilisation de l’éplérénone au long cours, il suffit de respecter certaines règles : • ne pas utiliser l’éplérénone si la kaliémie avant traitement est supérieure à 5 mEq/l ; • commencer avec les doses d’éplérénone les plus basses (25 mg/j) ; • éviter les associations avec les AINS ; • doser la kaliémie tous les mois ou en cas de diarrhées ou de déshydratation ; • diminuer la dose d’éplérénone si la kaliémie > 5,5 mEq/l et l’arrêter au-delà de 6 mEq/l.   Cette étude avait valu à l’éplérénone une recommandation de classe I dans le post infarctus avec dysfonction ventriculaire gauche. C’est la raison pour laquelle un grand essai EMPHASIS-HF a été lancé dans l’insuffisance cardiaque chez des patients en classe II de la NYHA.   Le traitement standard comprend un IEC ou un AAII ainsi qu’un bêtabloquant. 1 292 patients ont été inclus dans le groupe placebo et 1 292 dans le groupe éplérénone à 25 ou 50 mg/j. 813 événements cardiovasculaires sont requis. Le suivi est de 48 mois. Le critère primaire comprend la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Cet essai a été mis en place parce que l’association IEC/AAII + éplérénone avait démontré une prévention plus importante du remodelage ventriculaire gauche que les deux composés pris séparément. D’après un symposium du laboratoire Pfizer